Тромбоциты (кровяные пластинки, PLT клетки) отвечают за поддержание целостности кровеносных сосудов, участвуют в процессах свертывания крови, восстановления тканей. Если тромбоциты понижены до 30 -50*109/л, что значительно меньше, чем норма у взрослых, то это говорит о значительной степени тромбоцитопении.
Понижение количества кровяных пластинок до 50 – 150*109/л указывает на умеренную степень тромбоцитопении. Прочитать о степенях понижения тромбоцитов, норме PLT клеток можно на отдельной странице сайта.
Понижение тромбоцитов в крови у взрослых сопутствует многим заболеваниям. В зависимости от того, какими причинами вызваны пониженные показатели PLT клеток в анализе крови, различают тромбоцитопении:
Понижение тромбоцитов при беременности относится к нормальным явлениям и не требует специального лечения, если показатели анализа не опускаются ниже 70 – 150 *109/л.
Понижены тромбоциты при мегалобластной анемии – заболевании, причиной которого является нарушение синтеза ДНК в костном мозге, вызванное нехваткой витаминов В12, В9.
Мегалобластная анемия успешно лечится у взрослых в течение 2 недель правильно составленным рационом. Сложнее справиться с патологией кроветворения, если тромбоциты понижены у взрослых по причине злоупотребления алкоголем.
Этиловый спирт направленно действует на мегакариоциты – гигантские клетки, от которых отшнуровываются тромбоциты. Кроме прямого разрушительного действия на мегакариоциты, этиловый спирт:
После прекращения употребления алкоголя тромбоциты временно поднимаются выше нормальных значений для взрослых, но уже через 1-2 недели количество красных кровяных пластинок в крови понижается до нормы.
Когда костный мозг не может компенсировать потребность в кровяных пластинках, это говорит о тромбоцитопении потребления, и чем сильнее понижены тромбоциты (у взрослого – до 30 — 50 *109/л), тем быстрее больному должно быть назначено адекватное лечение.
Риск спонтанных кровотечений повышается при показателях 30 *109/л. А при показателях 10 – 20 *109/л больному должна быть оказана экстренная медикаментозная помощь и переливание тромбоцитов.
Для тромбоцитопении, вызванной ускоренным уничтожением популяции кровяных пластинок, характерно:
Ускоренное уничтожение тромбоцитов может носить иммунный характер, как при иммунной тромбоцитопенической пурпуре. Болезнь возникает в результате продукции антител к рецепторам PLT клеток. Нарушение в 3 раза чаще встречается у молодых женщин до 30 лет, чем у мужчин.
Атака аутоантителами собственных тромбоцитов вызывает:
Срок жизни тромбоцитов, соединенных с антителами, сокращается до нескольких часов, вместо положенных 9 – 11 дней жизни. У взрослых провокаторами понижения тромбоцитов с развитием иммунной тромбоцитопении может выступать:
Понижение показателей до 50 *109/л может развива
flebos.ru
Тромбоциты являются очень важным показателем гемостаза. Эти кровяные элементы имеют форму пластинок. Основной функцией тромбоцитов является образование тромба для предотвращения кровопотери. Ввиду этого любые нарушения со стороны системы тромбоцитов ведут к симптомам кровоточивости.
Свои функции тромбоциты осуществляют за счёт специфических гранул, которые в них содержатся. Прежде всего это альфа-гранулы, которые содержат тромбоцитарный фактор роста, тромбоцитарный фактор 4, фактор Виллебранта, фактор V. Помимо процесса свёртывания крови эти факторы задействованы в процессах регенерации тканей, воспаления и иммунитета. Плотные гранулы тромбоцитов содержат АДФ, серотонин, ионы Ca, адреналин, гистамин. Также тромбоциты имеют лизосомальные гранулы и пероксисомы, участвующие в энергетических процессах клетки.
В норме продолжительность жизни тромбоцита равна 10 дням, после чего он разрушается клетками печени и селезёнки.
Нормальное количество тромбоцитов в периферической крови: 180.0 – 320.0х109/л. (150-450х109/л согласно рекомендациям ВОЗ).
Причины увеличения числа тромбоцитов (тромбоцитоза):
Причины уменьшения количества тромбоцитов (тромбоцитопении):
При симптомах патологии системы тромбоцитов важно исследовать не только их количество, но и содержание и нормальное функционирование их гранул.
Группу заболеваний, характеризующихся неспособностью гранул тромбоцитов запасать специфические вещества, называют дефицитом хранения.
К одному из таких заболеваний относят синдром серых тромбоцитов, при котором в их гранулах обнаруживают отсутствие тромбоцитарного фактора 4, бета-тромбоглобина, фибриногена и внутриклеточного фактора роста.
Дефект гранул, которые содержат неспособные к агрегации вещества, присутствует при Квебекском тромбоцитарном синдроме, при котором не происходит связывания фактора V.
Патология твёрдых гранул тромбоцитов сопровождает синдром Хермански-Пудлака, при котором помимо нарушения свёртывания крови у пациентов наблюдается альбинизм.
Так как тромбоциты являются не единственными участниками системы гемостаза, в клинической практике также используют исследование показателей коагулограммы для оценки всех звеньев данной системы.
В норме показатели коагулограммы соответствуют следующим данным:
14.02.2011
spravzdrav.ru
Комплекс лабораторных показателей, характеризующих состояние активации плазменного
Рис. 147. Повреждение эндотелиального покрова при сепсисеграмотрицателы-юй бактериальной флорой, вызвавшее развитие ДВС
Рис. 148. Продукты гиперактивации плазменного гемостаза,которые не обнаруживаются в норме, но характерны для ДВС-синдрома. ПДФ - продукты деградации фибриногена/фибрина, ТАТ - тромбин-антитромбиновый комплекс, ПАП - комплекс плазмин-антиплазмин, ФПА - фиб-ринопептид А, РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы, F1 + 2 - фрагменты протромбина, PF4 - фактор 4 тромбоцитов, P-TG - (3-тромбоглобулин
Лабораторные показатели, характеризующие состояние гиперкоагуляции
и фазы ДВС-синдрома
Таблица 65
Удл - удлинение теста, Удл/°° - удлинение / тест не определяется в течение времени измерения.
Патология гемостаза
Однако все эти тесты могут проявляться не только в стадии гиперкоагуляции при ДВС-син-дроме, но и при тромбообразовании, при массивной тромболитической терапии. Например, при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда несколько маркеров активации гемостаза, как правило, дают положительную информацию. Это тесты на фибринопептид А (ФПА), комплекс тромбин-антитромбин (ТАТ), продукты паракоагуляции, D-димеры. При врожденной
тромбофилии из-за дефицита протеина С или S примерно у 1/4 пациентов выявляют увеличение ТАТ или других маркеров активации гемостаза даже без каких-либо признаков острых тромбозов. В то же время часто при наличии тромбов не определяются маркеры тромбообразования. Поэтому лабораторные тесты, даже в совокупности, играют вспомогательную роль в постановке диагноза ДВС-синдром.
Клинический пример 17
Больная 59 лет. Острый промиелоцитарный лейкоз. ДВС (?).
В области верхних, нижних конечностей гематомы.
Коагулологическое обследование: НЬ 118 г/л, тромбоциты - единичные, АЧТВ 65 с (норма 35-45 с), ПИ 49%, ТВ >60 с, фибриноген 0,7 г/л, лизис эуглобулиновой фракции 75 мин (норма
140-240 мин), ПДФ (латекс-тест) 10-40 мг/мл (норма - отр.), агрегация тромбоцитов с АДФ отсутствует.
Заключение: на фоне резкой гипофибриноге-немии отмечается значительное замедление про-тромбиназообразования по внешнему и внутреннему путям. Активация фибринолиза. Агрегация на фоне выраженной тромбоцитопении отсутствует.
Диагностика ДВС-синдрома
Диагностика острого ДВС-синдрома начинается с оценки клинической ситуации. При подозрении на возможность развития острого ДВС рекомендуется срочно исследовать число тромбоцитов и содержание фибриногена, что позволит избежать ошибочных выводов, так как часто при патологических состояниях, приводящих к развитию острого ДВС, уровень тромбоцитов и фибриногена может быть повышен. В этих случаях снижение числа тромбоцитов и уровня фибриногена до нормальных величин является серьезным основанием для подозрения на начало ДВС. В этом случае рационально, кроме числа тромбоцитов и концентрации фибриногена, провести общие скрининговые тесты - ПВ, АЧТВ и ТВ, а также исследовать активность естественных антикоагулянтов, прежде всего антитромбина. Однако при трактовке общих скрининговых тестов следует помнить, что на показатели ПВ и АЧТВ в значительной степени влияет тромбин. Последний в избытке имеется в плазме больных с острым ДВС и может стать причиной нормальных результатов даже на фоне значительного снижения прокоагулянтов. Поэтому для подтверждения диагноза ДВС рекомендуется провести специаль-
ные тесты на повышенное образование тромбина и плазмина.
Диагностика хронического ДВС-синдрома требует тщательной оценки клинических и лабораторных данных. Для хронического ДВС-синдрома характерно повышение маркеров тромби-немии, в том числе D-димеров.
Основные тесты, указывающие на активацию свертывающей системы, - это тесты, выявляемые иммунохимическими методами. Моноклональ-ные антитела, используемые в этих тестах, позволяют идентифицировать состояние факторов как «активное» или «неактивное» или как «заблокированное ингибиторами», что бывает очень важным с точки зрения диагностики. Методы ELISA, иммунофлуоресценции или турбидиметрии и нефелометрии существенно расширяют возможности клинико-диагностической лаборатории в комплексной оценке и выявлении механизмов активации системы гемостаза. Ручные методы латекс-агглютинации также достаточно широко используются в диагностике механизмов нарушения гемостаза, но они постепенно заменяются автоматизированными методами иммунохимии. Все более активно в клинику внедряются экспресс-тесты прикроватной диагностики (D-диме-
Патология гемостаза
ры, фибринопептиды, ТАТ), основанные на принципе иммуно диффузии.
Определение D-димеров имеет высокую диагностическую чувствительность, но относительно низкую специфичность для ДВС-синдрома (табл. 66). Высокая чувствительность - показатель наибольшей надежности; использование этого теста гарантирует выявление ДВС. Низкая специ-
фичность обусловлена ложноположительными результатами, объясняется это тем, что данный тест фактически выявляет продукты деградации поперечно-сшитого фибрина, который составляет основу любых тромбов и не зависит от причины их образования. Поэтому этот тест выявляет лизис нерастворимого фибрина, а реактивный фибри-нолиз - практически обязательный элемент ДВС.
Таблица 66
Сравнительная характеристика специфичности и чувствительности диагностики ДВС-синдрома
 |
Локализованное внутрисосулистое свертывание крови (ЛВС)
ЛВС - патологическое состояние, связанное с потреблением факторов свертывания крови, происходящим в строго анатомически ограниченном участке, как правило, в области сосудистых аномалий.
Лабораторные изменения при ЛВС характеризуются тромбоцитопенией, гипофибриногене-мией, повышением количества продуктов деградации фибриногена/фибрина или D-димеров. Состояние почти никогда не связано с окклюзией микроциркуляторного русла и ишемией органов.
Основные патологические состояния, которые приводят к ЛВС:
1. Аневризма аорты. Синдром потребления прианевризме аорты может быть значительновыражен и приводить к развитию геморрагических проявлений.
2. Гемангиомы. Выраженность синдрома потребления часто зависит от размеров опухоли. Геморрагический синдром в этих случаяхсвязан не только с коагулопатией и тромбоцитопенией, но и с повышенной кровоточивостью из измененных сосудов.
3. При некоторых заболеваниях почек, особенно при возникновении реакции отторжения
аллогенного почечного трансплантата, возникает процесс потребления фибриногена, при котором лабораторно находят повышение продуктов деградации фибриногена/фибрина в моче, тогда как в крови эти показатели повышены незначительно или нормальные.
Сахарный диабет
Микро- и макроангиопатии при сахарном диабете сопровождаются существенными повреждениями сосудистого эндотелия (рис. 149). При хронической гипергликемии гликопротеины сосудистого гликокаликса, тромбоцитов и других клеток крови подвергаются неферментативному гли-кированию, что сопровождается нарушением их функциональных свойств. Очевидно, с этим связано нарушение системной сосудистой проницаемости, потеря антиадгезивных свойств сосудистого эндотелия, усиление тромбообразования и, в результате, формирование микро- и макроангиопатии, сопровождающееся лабильностью всей системы гемостаза. У больных сахарным диабетом, особенно страдающих ретино- и нефропати-
Патология гемостаза
ями, должен проводиться контроль состояния со-судисто-тромбоцитарного гемостаза.
Повышенное артериальное давление и гемодинамическое напряжение сдвига
Повышенное артериальное давление и напряжение сдвига могут быть причиной повреждения сосудистой стенки и активного пристеночного тромбообразования. Турбулентные потоки крови в местах бифуркации, участках отхождения боковых артерий от аорты (рис. 150), выступающих в просвет атероматозных бляшек, наиболее уязвимы для развития атеротромбоза. При хроническом повышении системного давления риск патологического тромбообразования существенно возрастает.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром -два близких заболевания, характеризующихся диффузной окклюзией артериол и капилляров, вызывающей ишемическую дисфункцию многих органов.
Этиология:
• Шигатоксин-продуцирующие Е. coli - наиболее распространенная причина развития ге-
Рис.149. Эндотелиальный покров пупочной вены больной некомпенсированным сахарным диабетом.Многочисленные аргирофильные клетки свидетельствуют о нарушении целостности и проницаемости эндотелиального покрова. На эндотелии часто обнаруживаются адгезирован-ные тромбоциты и лейкоциты
молитико-уремического синдрома у маленьких детей, однако может служить причиной тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уремического синдрома в любом возрасте.
• Другие инфекции, в частности S. dysenterie(тип I), Shigella.
• Лекарства, чаще всего хинин, митомицин Си циклоспорины.
• Трансплантация костного мозга.
• Онкологические заболевания.
• Осложнения беременности и родов, особенно преэклампсия.
• Аутоиммунные заболевания.
| Рис. 150. Повреждение эндотелиального покрова в области гемодинамического напряженияу места отхождения межреберных артерий от аорты |
Патогенез обоих заболеваний. В основе обоих заболеваний лежит, по-видимому, высвобождение сверхвысокомолекулярного фактора Вил-лебранда из депо вследствие поражения эндотелия и тромбоцитов. Фактор Виллебранда со сверхвысокой молекулярной массой связывается с тромбоцитами, активирует их, вызывает образование тромбоцитарных микросгустков и их отложение в микроциркуляторном русле с развитием ишемии и органной симптоматики. Различие в патогенезе этих двух заболеваний заключается в том, что у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой снижена активность плазменных металлопротеаз, редуцирующих фактор Виллебранда, а у пациентов с гемо-литико-уремическим синдромом их активность нормальная. Разрушение эритроцитов при этих
Патология гемостаза
состояниях является следствием повреждающего воздействия на них сил тока крови. На участках микроциркуляторного русла, частично обтуриро-ванных микротромбами, повышается интенсивность механического воздействия на клетки крови, что приводит к внутрисосудистому гемолизу. В табл. 67 даны сравнительные характеристики тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уремического синдрома.
Помимо поражения почек и ЦНС, для пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой и гемолитико-уремическим синдромом характерны микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (боль, диарея, тошнота, рвота).
Лабораторная картина. Исследование мазков крови выявляет нарастающую фрагментацию эритроцитов (в первые часы признаков фрагментации может не быть или она минимальна) и тромбоцитопению. При исследовании на гематологическом анализаторе характерно увеличение показателя RDW, уменьшение MCV и PLT. В биохимическом анализе крови - изменение непрямо-
го билирубина, повышение активности лактатде-гидрогеназы пропорционально интенсивности гемолиза.
Приобретенные нарушения гемостаза, ассоциированные с парапротеинемиями
Приобретенные нарушения гемостаза, ассоциированные с парапротеинемиями, возникают при множественной миеломе, макроглобулине-мии Вальденстрема, хроническом лимфолейко-зе, злокачественной лимфоме, моноклональных гаммапатиях, амилоидозе, реже при некоторых других заболеваниях.
Патогенез этих нарушений следующий. Вырабатываемые опухолями моноклональные иммуноглобулины связываются с тромбоцитами и белками. Фиксированные на тромбоцитах антитела приводят к тромбоцитопении, нарушению функции тромбоцитов или к их сочетанию. В том числе может возникать приобретенный синдром Виллебран-да. Клинически эти нарушения могут проявляться повышенной кровоточивостью по микроциркуля-торному типу, значительным удлинением тромби-
Таблица 67
Сравнительная характеристика тромботической тромбоцитопенической пурпуры
и гемолитико-уремического синдрома
 |
Патология гемостаза
нового времени, однако геморрагических проявлений может и не быть. Влияние парапротеинов на коагуляционное звено гемостаза чаще выражается в нарушении полимеризации фибрина, кроме того,
описаны случаи ингибирования фактора VIII,других факторов свертывания крови, белков системы фибринолиза и возникновение лабораторного феномена волчаночного антикоагулянта.
Приобретенные нарушения гемостаза у новорожденных и детей первого полугода жизни
Геморрагическая болезнь новорожденных
Геморрагическая болезнь новорожденных возникает вследствие дефицита витамина К. Основное проявление геморрагической болезни - геморрагический синдром, преимущественно по гема-томному типу за счет значительного снижения ви-тамин-К-зависимых белков в плазме. В табл. 68 представлены классификация и характеристики геморрагической болезни новорожденных.
Диагностика геморрагической болезни новорожденных основана на наличии геморрагического синдрома и лабораторных данных о дефиците витамин-К-зависимых факторов свертывания крови. Дифференциальная диагностика геморрагических состояний в периоде новорожденности, основанная на скринин-говых лабораторных тестах, представлена в табл. 69.
Характеристика геморрагической болезни новорожденных
Таблица 68
 |
Клинический пример 18
Мальчик 2 мес. Поступил с жалобами на длительные кровотечения из травм кожи. В анамнезе: у матери токсикоз в течение всей беременности, ребенок родился на 4 недели раньше срока. После рождения поставлен диагноз: внутриутробное инфицирование плода. Однако из роддома родители с ребенком ушли домой. В течение пер-
вых 2 месяцев отмечалось небольшое отставание в весе. За 2 недели до поступления перенес ОРЗ. Получал дома лечение препаратами Називин, Амброгексал, Сумамед. После выздоровления был взят анализ капиллярной крови из пальца. Кровотечение из места прокола продолжалось более 2 суток. Геморрагических проявлений у родственников не было.
Патология гемостаза
Таблица 69
Дифференциальная диагностика геморрагических состояний у новорожденных и грудных детей на основании данных лабораторного скрининга
 |
При поступлении: состояние средней тяжести, на коже единичные геморрагические элементы - экхимозы и петехии. Из места прокола кожи незначительное кровотечение.
В этом случае необходимо проводить дифференциальный диагноз между тромбоцитопе-нией, врожденным нарушением функции тромбоцитов, геморрагической болезнью новорожденных, некоторыми врожденными коагулопа-тиями. Провести подробное коагулологическое исследование в момент поступления было невозможно, выполнили коагулологический скрининг.
Результаты скрининга: время кровотечения значительно удлинено (не определяется), количество тромбоцитов 220 х 109/л, АЧТВ 80 с (норма
до 43 с), протромбиновое время более 60 с (норма 10-14 с), фибриноген 1,8 г/л.
Учитывая результаты скрининга, необходимо проводить дифференциальный диагноз между геморрагической болезнью новорожденных, изолированным дефицитом факторов X или II, врожденным заболеванием печени с нарушением синтеза белков.
Для уточнения диагноза было проведено исследование активности факторов VIII -120%, IX -15%, V - 80%, VII - 6%, X - 8%, II - 25%. Эти результаты позволили подтвердить диагноз: геморрагическая болезнь новорожденных. Проведено лечение концентратом протромбинового комплекса, витамином К. Кровотечение было остановлено. Подробное коагулологическое исследование, проведенное через 3 дня, показало нормальные результаты всех тестов.
ДВС-синдром
ДВС в период новорожденности возникает относительно часто, поскольку содержание ингибиторов свертывания крови (протеинов С и S) ниже, чем в более старшем возрасте. Лабораторные маркеры активации свертывания крови повышаются так же, как и в более старшем возрасте.
Тромбоцитопении
Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура у детей первого полугодия жизни является след-
ствием чресплацентарного проникновения антител к тромбоцитам из материнской крови. Это состояние, как правило, не вызывает тяжелых геморрагических проявлений и редко нуждается в коррекции. Тромбоцитопения проходит до 6-месячного возраста. Диагностика аналогична описанной в разделе, посвященном тромбоцитопениям.
Тромбозы у новорожденных детей
Распространенность в первом полугодии жизни тромботических эпизодов оценивается как 5,1:100 000 новорожденных, а после 6 месяцев сред-
Патология гемостаза
няя частота встречаемости тромботических эпизодов у детей колеблется от 0,7 до 1,9 на 100 000 в год. Литературные данные не позволяют сделать однозначных выводов о соотношении артериальных и венозных тромбозов у детей, однако последние встречаются примерно в 2 раза чаще. Причина относительно большей частоты тромбозов у детей первых месяцев жизни кроется, по-видимому, в низком соотношении активности протеинов С и S к активности факторов V и VIII.Однако тромбозы у детей почти всегда связаны с комплексным нарушением гемостаза. Исключение составляют случаи генетически обусловленного значительного снижения активности естественных ингибиторов свертывания крови - протеинов С, S, антитромбина III.
Наиболее значимые факторы патологического тромбообразования у детей первого полугодия жизни
Наследственные факторы риска тромбообразования у детей:
• Дефицит антитромбина III.
• Дефицит протеина С.
• Дефицит протеина S.Приобретенные факторы риска:
• Катетеризация вен, особенно длительное нахождение катетера в вене.
• Повышение вязкости крови (полицитемия,потеря жидкости).
• Инфекции.
• Врожденные пороки развития сердца и сосудов.
• Заболевания печени.
Диагностика и контроль терапии тромботических состояний у детей аналогичны таковым у взрослых с учетом возрастных норм активности компонентов гемостаза, возможностей лаборатории и состояния пациента. Наибольшая трудность заключается в ограниченном количестве материала для анализа, так как у новорожденных и недоношенных детей нельзя забрать много крови. Поэтому врач должен выбирать наиболее информативные тесты, исходя из клинической ситуации.
Приложение
ПРИЛОЖЕНИЕ
Таблица 1
Тесты коагуляционного скрининга, активность факторов свертывания крови у плодов различного срока гестации, здоровых доношенных новорожденных и взрослых
 |
Вне скобок даны средние показатели. В скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных; п - число обследованных; * - р < 0.05, ! - р < 0.01 по отношению к нормам взрослых людей (Reverdiau-Moalic P, Delahousse В, Body G, et al. Evolution of blood coagulation activators and inhibitors in the healthy human fetus. Blood 1996; 88: 900-906).
Таблица 2
Уровень ингибиторов свертывания крови у плодов, доношенных новорожденных и взрослых
Вне скобок даны средние показатели. В скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных; п - число обследованных; * - р < 0.05 по отношению к нормам взрослых людей (Reverdiau-Moalic P, Delahousse В, Body G, et al. Evolution of blood coagulation activators and inhibitors in the healthy human fetus. Blood 1996; 88: 900-906).
Приложение
 |
Таблица 3
Референтные интервалы результатов коагулологических тестов у здоровых недоношенных детей, родившихся на 30~36-й неделях гестации в течение первых 6 месяцев жизни
Активность всех факторов, за исключением фибриногена, выражена в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл) при условии, что нормальная контрольная плазма содержит активность факторов 1 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех показателей у детей исследовалось от 40 до 96 образцов плазмы; * - интервалы у новорожденных, достоверно не отличимые от интервалов взрослых (Andrew M, Paes В, Milner R, et al. Development of the human coagulation system in the healthy premature infant. Blood 1988; 72: 1651-1657).
Приложение
Таблица 4
Референтные интервалы результатов коагулологических тестов у здоровых доношенных
новорожденных в первые 6 месяцев жизни
Активность всех факторов, за исключением фибриногена, выражена в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл) при условии, что нормальная контрольная плазма содержит активность факторов 1 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех показателей у детей исследовалось от 40 до 77 образцов плазмы; * - интервалы у новорожденных, достоверно не отличимые от интервалов взрослых (Andrew M, Paes В, Milner R, et al. Development of the human coagulation system in the full-term infant. Blood 1987; 70: 165-172).
Приложение
Таблица 5
Референтные интервалы результатов исследования ингибиторов коагуляции у детей
в течение первых 6 месяцев жизни
Активность всех факторов выражена в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл) при условии, что в нормальной контрольной (пулированной) плазме активность факторов составляет 1 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех показателей у детей исследовалось от 40 до 75 образцов плазмы; * - уровни, достоверно не отличающиеся от таковых у взрослых; ! - уровни, отличные от тех же показателей у доношенных детей (Andrew M, Paes В, Johnston M. Development of the hemostatic system in the neonate and young infant. Am J Pediatr Hematol Oncol 1990; 12: 95-104).
Приложение
Таблица 6
Референтные уровни результатов исследования компонентов фибринолитической системы
у детей первых 6 месяцев жизни
Единицы активности плазминогена исчислялись методом, рекомендованным Комитетом по тромболитичес-ким агентам. Уровень тканевого активатора плазминогена выражался в нанограммах на миллилитр. Активность ос2-антиплазмина выражалась в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл), при значении активности в контрольной нормальной (пулированной) плазме, равном 1 МЕ/мл. Активность ингибитора активатора плазминогена-1 исчислялась в международных единицах на миллилитр плазмы, где 1 ME определялась как количество ИАП-1, которое ингибирует 1 ME человеческого одноцепочечного тканевого активатора плазминогена (Andrew M, Paes В, Johnston M. Development of the hemostatic system in the neonate and young infant. AmJPediatr Hematol Oncol 1990; 12: 95-104).
Приложение
Таблица 7
Референтные уровни результатов коагулологических тестов детей от 1 до 16 лет
по сравнению с взрослыми
Активность всех факторов, кроме фибриногена, выражена в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл) при условии, что в нормальной контрольной (пулированной) плазме активность факторов составляет 1 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех показателей у детей исследовалось от 20 до 50 образцов плазмы; * - результаты, достоверно отличающиеся от аналогичных у взрослых (Andrew M, Paes В, Johnston M. Development of the hemostatic system in the neonate and young infant. Am J Pediatr Hematol Oncol 1990; 12: 95-104).
Таблица 8
Референтные уровни результатов исследования ингибиторов свертывания детей от 1 до 16 лет
по сравнению с взрослыми
Активность всех факторов, кроме фибриногена, выражена в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл) при условии, что в нормальной контрольной (пулированной) плазме активность факторов составляет 1 МЕ/мл, кроме протеина S, активность которого в среднем составляет 0.4 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех показателей у детей исследовалось от 20 до 30 образцов плазмы; * - результаты, достоверно отличающиеся от аналогичных у взрослых (Andrew M, Vegh P, Johnston M, et al. Maturation of the hemostatic system during childhood. Blood 1992; 80: 1998-2005).
Приложение
Таблица 9
Референтные уровни результатов исследования фибринолитической системы здоровых детей в возрасте от 1 до 16 лет по сравнению с взрослыми
Единицы активности плазминогена исчислялись методом, рекомендованным Комитетом по тромболитичес-ким агентам. Уровень тканевого активатора плазминогена выражался в нанограммах на миллилитр. Активность а2-антиплазмина выражалась в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл), при значении активности в контрольной нормальной (пулированной) плазме, равном 1 МЕ/мл. Активность ингибитора активатора плазминогена-1 исчислялась в международных единицах на миллилитр плазмы, где 1 ME определялась как количество ИАП-1, которое ингибирует 1 ME человеческого одноцепочечного тканевого активатора плазминогена (Andrew M, Vegh P, Johnston M, et al. Maturation of the hemostatic system during childhood. Blood 1992; 80: 1998-2005).
Библиография
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Балу да В, П., Балу да М.В., Голъдберг А. П. и др. Предтромботическое состояние // Тромбоз и егопрофилактика. М.-Амстердам: Зеркало-М, 1999.
2. Баркаган 3. С, Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед АО, 1999.
3. Баркаган 3. С, Суханова Г. А. Геморрагические мезенхимальные дисплазии: основные нарушенияв системе гемостаза и принципы их коррекции // Консилиум. 2000. № 6 (16).
4. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. Ярославль: Верхняя Волга, 1999.
5. Папаян Л.П. Новое в представлении процесса свертывания крови // Трансфузиология. 2004. Т. 5,№ 3.С. 7-22.
6. Петрищева Н.Н., Папаян Л.П. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностикиосновных форм геморрагических заболеваний: Учебное пособие. СПб., 1999.
7. Шевченко О.П., Олефиренко Г.А., Червякова Н.В. Гомоцистеин. М.: Реафарм, 2002.
8. Шитикова А. С. Тромбоцитарный гемостаз. СПб.: ГМУ, 2000.
9. Hemophilia. Editor E. Berntorp. 2004.
10. Hemostasis and Thrombosis. Basic Principles and Clinical Practice. Editors: Robert W. Colman andothers. 2001.
11. Henry J.B. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. Twentieth Edition. W.B. Saun-ders Company, 2001.
12. Kasper Carol K. Von Willebrand disease. 2004.
13. Kolde H.-J. Haemostasis. Physiology, Pathology, Diagnostics. Pentapharm Ltd., Basel, 2001.
14. Nathan and Oski's Hematology of Infancy and Childhood. Sixth Edition. 2003.
15. Thomas L. Clinical Laboratory Diagnostics. Use and assessment of clinical laboratory results. TH-Books/Frankfurt/Main, Germany, 1998.
16. Lutze G. Useful Facts about Coagulation. Questions/Answers. Roche Diagnostics GmbH, Mannheim,2004.
Содержание
СОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ................................................. 3
ВВЕДЕНИЕ.............................................................................. 5
ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА .... 6Общее представление о гемостазе,гемостатический баланс........................................................ 6
СОСУДИСТАЯ СТЕНКА.................................................... 8
Структура и функции сосудистой стенки............................ 8
Эндотелий................................................................................9
Характеристика эндотелиального покрова............. 9
Антикоагулянтная активность интактного
эндотелия......................................................................... 10
Гликокаликс ................................................................ 10
Контроль активности тромбоцитов.................. 11
Молекулярный каскад образования
простациклина и тромбоксана............................. 12
Тромбомодулин.......................................................... 13
Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция
сосудистого тонуса....................................................... 15
Роль эндотелия в регуляции сосудистого
тонуса........................................................................... 15
Субэндотелий.......................................................................17
Тканевой фактор....................................................... 18
Коллаген....................................................................... 18
ТРОМБОЦИТЫ................................................................... 20
Тромбоцитопоэз................................................................... 20
Жизненный цикл тромбоцитов.......................................... 21
Структура тромбоцитов.......................................................22
Мембрана и цитоскелет тромбоцитов..................... 23
Рецепторы мембраны тромбоцитов.................. 24
Рецепторы для высокомолекулярных
белков............................................................................ 25
Интегрины.................................................................... 25
Рецепторы для физиологических
стимуляторов............................................................. 27
Органеллы тромбоцитов............................................. 27
Тромбоцитарные факторы.......................................... 28
Антигепариновый фактор тромбоцитов
(фактор 4 тромбоцитов, ф.4, PF4) .................... 28
$-тромбоглобулин (β-ТГ, β-TG).............................. 28
Фактор роста тромбоцитов (PDGF) ................ 29
Фибриноген.................................................................. 29
Фактор V...................................................................... 29
Фактор XIII.................................................................. 29
Функция тромбоцитов........................................................30
Адгезия тромбоцитов.................................................... 30
Молекулы адгезии...................................................... 31
Активация тромбоцитов........................................ 34
Агрегация тромбоцитов............................................... 36
Ретракция сгустка крови........................................ 37
РОЛЬ ЛЕЙКОЦИТОВ В ГЕМОСТАЗЕ......................38
Участие нейтрофилов в пристеночном
тромбообразовании...................................................... 38
Участие моноцитов в свертывании крови.............. 39
ПЛАЗМЕННЫЕ БЕЛКИ ГЕМОСТАЗА...................... 41
Система свертывания плазмы............................................42
Витамин-К-зависимые белки...................................... 44
Неферментные активаторы свертывания
крови.................................................................................. 44
studopedya.ru
Комплекс лабораторных показателей, характеризующих состояние активации плазменного
Рис. 147. Повреждение эндотелиального покрова при сепсисеграмотрицателы-юй бактериальной флорой, вызвавшее развитие ДВС
Рис. 148. Продукты гиперактивации плазменного гемостаза,которые не обнаруживаются в норме, но характерны для ДВС-синдрома. ПДФ - продукты деградации фибриногена/фибрина, ТАТ - тромбин-антитромбиновый комплекс, ПАП - комплекс плазмин-антиплазмин, ФПА - фиб-ринопептид А, РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы, F1 + 2 - фрагменты протромбина, PF4 - фактор 4 тромбоцитов, P-TG - (3-тромбоглобулин
Лабораторные показатели, характеризующие состояние гиперкоагуляции
и фазы ДВС-синдрома
Таблица 65
Удл - удлинение теста, Удл/°° - удлинение / тест не определяется в течение времени измерения.
Патология гемостаза
Однако все эти тесты могут проявляться не только в стадии гиперкоагуляции при ДВС-син-дроме, но и при тромбообразовании, при массивной тромболитической терапии. Например, при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда несколько маркеров активации гемостаза, как правило, дают положительную информацию. Это тесты на фибринопептид А (ФПА), комплекс тромбин-антитромбин (ТАТ), продукты паракоагуляции, D-димеры. При врожденной
тромбофилии из-за дефицита протеина С или S примерно у 1/4 пациентов выявляют увеличение ТАТ или других маркеров активации гемостаза даже без каких-либо признаков острых тромбозов. В то же время часто при наличии тромбов не определяются маркеры тромбообразования. Поэтому лабораторные тесты, даже в совокупности, играют вспомогательную роль в постановке диагноза ДВС-синдром.
Клинический пример 17
Больная 59 лет. Острый промиелоцитарный лейкоз. ДВС (?).
В области верхних, нижних конечностей гематомы.
Коагулологическое обследование: НЬ 118 г/л, тромбоциты - единичные, АЧТВ 65 с (норма 35-45 с), ПИ 49%, ТВ >60 с, фибриноген 0,7 г/л, лизис эуглобулиновой фракции 75 мин (норма
140-240 мин), ПДФ (латекс-тест) 10-40 мг/мл (норма - отр.), агрегация тромбоцитов с АДФ отсутствует.
Заключение: на фоне резкой гипофибриноге-немии отмечается значительное замедление про-тромбиназообразования по внешнему и внутреннему путям. Активация фибринолиза. Агрегация на фоне выраженной тромбоцитопении отсутствует.
Диагностика ДВС-синдрома
Диагностика острого ДВС-синдрома начинается с оценки клинической ситуации. При подозрении на возможность развития острого ДВС рекомендуется срочно исследовать число тромбоцитов и содержание фибриногена, что позволит избежать ошибочных выводов, так как часто при патологических состояниях, приводящих к развитию острого ДВС, уровень тромбоцитов и фибриногена может быть повышен. В этих случаях снижение числа тромбоцитов и уровня фибриногена до нормальных величин является серьезным основанием для подозрения на начало ДВС. В этом случае рационально, кроме числа тромбоцитов и концентрации фибриногена, провести общие скрининговые тесты - ПВ, АЧТВ и ТВ, а также исследовать активность естественных антикоагулянтов, прежде всего антитромбина. Однако при трактовке общих скрининговых тестов следует помнить, что на показатели ПВ и АЧТВ в значительной степени влияет тромбин. Последний в избытке имеется в плазме больных с острым ДВС и может стать причиной нормальных результатов даже на фоне значительного снижения прокоагулянтов. Поэтому для подтверждения диагноза ДВС рекомендуется провести специаль-
ные тесты на повышенное образование тромбина и плазмина.
Диагностика хронического ДВС-синдрома требует тщательной оценки клинических и лабораторных данных. Для хронического ДВС-синдрома характерно повышение маркеров тромби-немии, в том числе D-димеров.
Основные тесты, указывающие на активацию свертывающей системы, - это тесты, выявляемые иммунохимическими методами. Моноклональ-ные антитела, используемые в этих тестах, позволяют идентифицировать состояние факторов как «активное» или «неактивное» или как «заблокированное ингибиторами», что бывает очень важным с точки зрения диагностики. Методы ELISA, иммунофлуоресценции или турбидиметрии и нефелометрии существенно расширяют возможности клинико-диагностической лаборатории в комплексной оценке и выявлении механизмов активации системы гемостаза. Ручные методы латекс-агглютинации также достаточно широко используются в диагностике механизмов нарушения гемостаза, но они постепенно заменяются автоматизированными методами иммунохимии. Все более активно в клинику внедряются экспресс-тесты прикроватной диагностики (D-диме-
Патология гемостаза
ры, фибринопептиды, ТАТ), основанные на принципе иммуно диффузии.
Определение D-димеров имеет высокую диагностическую чувствительность, но относительно низкую специфичность для ДВС-синдрома (табл. 66). Высокая чувствительность - показатель наибольшей надежности; использование этого теста гарантирует выявление ДВС. Низкая специ-
фичность обусловлена ложноположительными результатами, объясняется это тем, что данный тест фактически выявляет продукты деградации поперечно-сшитого фибрина, который составляет основу любых тромбов и не зависит от причины их образования. Поэтому этот тест выявляет лизис нерастворимого фибрина, а реактивный фибри-нолиз - практически обязательный элемент ДВС.
Таблица 66
Сравнительная характеристика специфичности и чувствительности диагностики ДВС-синдрома
 |
Локализованное внутрисосулистое свертывание крови (ЛВС)
ЛВС - патологическое состояние, связанное с потреблением факторов свертывания крови, происходящим в строго анатомически ограниченном участке, как правило, в области сосудистых аномалий.
Лабораторные изменения при ЛВС характеризуются тромбоцитопенией, гипофибриногене-мией, повышением количества продуктов деградации фибриногена/фибрина или D-димеров. Состояние почти никогда не связано с окклюзией микроциркуляторного русла и ишемией органов.
Основные патологические состояния, которые приводят к ЛВС:
1. Аневризма аорты. Синдром потребления прианевризме аорты может быть значительновыражен и приводить к развитию геморрагических проявлений.
2. Гемангиомы. Выраженность синдрома потребления часто зависит от размеров опухоли. Геморрагический синдром в этих случаяхсвязан не только с коагулопатией и тромбоцитопенией, но и с повышенной кровоточивостью из измененных сосудов.
3. При некоторых заболеваниях почек, особенно при возникновении реакции отторжения
аллогенного почечного трансплантата, возникает процесс потребления фибриногена, при котором лабораторно находят повышение продуктов деградации фибриногена/фибрина в моче, тогда как в крови эти показатели повышены незначительно или нормальные.
Сахарный диабет
Микро- и макроангиопатии при сахарном диабете сопровождаются существенными повреждениями сосудистого эндотелия (рис. 149). При хронической гипергликемии гликопротеины сосудистого гликокаликса, тромбоцитов и других клеток крови подвергаются неферментативному гли-кированию, что сопровождается нарушением их функциональных свойств. Очевидно, с этим связано нарушение системной сосудистой проницаемости, потеря антиадгезивных свойств сосудистого эндотелия, усиление тромбообразования и, в результате, формирование микро- и макроангиопатии, сопровождающееся лабильностью всей системы гемостаза. У больных сахарным диабетом, особенно страдающих ретино- и нефропати-
Патология гемостаза
ями, должен проводиться контроль состояния со-судисто-тромбоцитарного гемостаза.
Повышенное артериальное давление и гемодинамическое напряжение сдвига
Повышенное артериальное давление и напряжение сдвига могут быть причиной повреждения сосудистой стенки и активного пристеночного тромбообразования. Турбулентные потоки крови в местах бифуркации, участках отхождения боковых артерий от аорты (рис. 150), выступающих в просвет атероматозных бляшек, наиболее уязвимы для развития атеротромбоза. При хроническом повышении системного давления риск патологического тромбообразования существенно возрастает.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром -два близких заболевания, характеризующихся диффузной окклюзией артериол и капилляров, вызывающей ишемическую дисфункцию многих органов.
Этиология:
• Шигатоксин-продуцирующие Е. coli - наиболее распространенная причина развития ге-
Рис.149. Эндотелиальный покров пупочной вены больной некомпенсированным сахарным диабетом.Многочисленные аргирофильные клетки свидетельствуют о нарушении целостности и проницаемости эндотелиального покрова. На эндотелии часто обнаруживаются адгезирован-ные тромбоциты и лейкоциты
молитико-уремического синдрома у маленьких детей, однако может служить причиной тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уремического синдрома в любом возрасте.
• Другие инфекции, в частности S. dysenterie(тип I), Shigella.
• Лекарства, чаще всего хинин, митомицин Си циклоспорины.
• Трансплантация костного мозга.
• Онкологические заболевания.
• Осложнения беременности и родов, особенно преэклампсия.
• Аутоиммунные заболевания.
| Рис. 150. Повреждение эндотелиального покрова в области гемодинамического напряженияу места отхождения межреберных артерий от аорты |
Патогенез обоих заболеваний. В основе обоих заболеваний лежит, по-видимому, высвобождение сверхвысокомолекулярного фактора Вил-лебранда из депо вследствие поражения эндотелия и тромбоцитов. Фактор Виллебранда со сверхвысокой молекулярной массой связывается с тромбоцитами, активирует их, вызывает образование тромбоцитарных микросгустков и их отложение в микроциркуляторном русле с развитием ишемии и органной симптоматики. Различие в патогенезе этих двух заболеваний заключается в том, что у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой снижена активность плазменных металлопротеаз, редуцирующих фактор Виллебранда, а у пациентов с гемо-литико-уремическим синдромом их активность нормальная. Разрушение эритроцитов при этих
Патология гемостаза
состояниях является следствием повреждающего воздействия на них сил тока крови. На участках микроциркуляторного русла, частично обтуриро-ванных микротромбами, повышается интенсивность механического воздействия на клетки крови, что приводит к внутрисосудистому гемолизу. В табл. 67 даны сравнительные характеристики тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уремического синдрома.
Помимо поражения почек и ЦНС, для пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой и гемолитико-уремическим синдромом характерны микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (боль, диарея, тошнота, рвота).
Лабораторная картина. Исследование мазков крови выявляет нарастающую фрагментацию эритроцитов (в первые часы признаков фрагментации может не быть или она минимальна) и тромбоцитопению. При исследовании на гематологическом анализаторе характерно увеличение показателя RDW, уменьшение MCV и PLT. В биохимическом анализе крови - изменение непрямо-
го билирубина, повышение активности лактатде-гидрогеназы пропорционально интенсивности гемолиза.
Приобретенные нарушения гемостаза, ассоциированные с парапротеинемиями
Приобретенные нарушения гемостаза, ассоциированные с парапротеинемиями, возникают при множественной миеломе, макроглобулине-мии Вальденстрема, хроническом лимфолейко-зе, злокачественной лимфоме, моноклональных гаммапатиях, амилоидозе, реже при некоторых других заболеваниях.
Патогенез этих нарушений следующий. Вырабатываемые опухолями моноклональные иммуноглобулины связываются с тромбоцитами и белками. Фиксированные на тромбоцитах антитела приводят к тромбоцитопении, нарушению функции тромбоцитов или к их сочетанию. В том числе может возникать приобретенный синдром Виллебран-да. Клинически эти нарушения могут проявляться повышенной кровоточивостью по микроциркуля-торному типу, значительным удлинением тромби-
Таблица 67
Сравнительная характеристика тромботической тромбоцитопенической пурпуры
и гемолитико-уремического синдрома
 |
Патология гемостаза
нового времени, однако геморрагических проявлений может и не быть. Влияние парапротеинов на коагуляционное звено гемостаза чаще выражается в нарушении полимеризации фибрина, кроме того,
описаны случаи ингибирования фактора VIII,других факторов свертывания крови, белков системы фибринолиза и возникновение лабораторного феномена волчаночного антикоагулянта.
Приобретенные нарушения гемостаза у новорожденных и детей первого полугода жизни
Геморрагическая болезнь новорожденных
Геморрагическая болезнь новорожденных возникает вследствие дефицита витамина К. Основное проявление геморрагической болезни - геморрагический синдром, преимущественно по гема-томному типу за счет значительного снижения ви-тамин-К-зависимых белков в плазме. В табл. 68 представлены классификация и характеристики геморрагической болезни новорожденных.
Диагностика геморрагической болезни новорожденных основана на наличии геморрагического синдрома и лабораторных данных о дефиците витамин-К-зависимых факторов свертывания крови. Дифференциальная диагностика геморрагических состояний в периоде новорожденности, основанная на скринин-говых лабораторных тестах, представлена в табл. 69.
Характеристика геморрагической болезни новорожденных
Таблица 68
 |
poznayka.org
Тромбоцитопатии — обычно наследственная количественная или качественная неполноценность тромбоцитов. Клиническим проявлением этого состояния является повышенная кровоточивость, лабораторным — увеличение длительности кровотечения, причем другие показатели гемостаза и количество тромбоцитов находятся в пределах нормы.
При подготовке таких больных к родоразрешению необходимо иметь запас тромбомассы. При развитии кровотечения в родах или на операции вводится тромбомасса, препараты, стабилизирующие первичный гемостаз (1—2 мл 0,025% адроксона, 2—4 мл 12,5% дицинона), десмопрессин, трансамча (250—500 мг). При аутоиммунном характере заболевания эффективно применение кортикостероидов.
Противопоказано применение дезагрегантов (курантила, трентала, реополиглюкина и других), гепарина, нестероидных противовоспалительных препаратов (анальгина, аспирина!).
Нельзя проводить спинальные методы обезболивания у таких больных из-за опасности развития эпидуральной гематомы.
По данным Burrow at al. (1988) у 8,3% обследованных женщин с неосложненной беременностью выявляется бессимптомная тромбоцитопения (97—150 • 10 в 9 степени/л), причем у 3/4 пациенток после родов число тромбоцитов возвращалось к норме.
Первичные тромбоцитопении имеют, как правило, аутоиммунный и наследственный характер. Геморрагический васкулит или тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — заболевание преимущественно детского возраста, но может встречаться у молодых беременных женщин. При этой патологии высок риск развития антифосфолипидного синдрома.
Данное заболевание возникает преимущественно в детском возрасте. В этиологии заболевания играют роль острые и хронические инфекции, пищевые аллергены, лекарственные препараты (пенициллин, сульфаниламиды, салицилаты, барбитураты и другие).
В патогенезе данного синдрома много остается неясного, но большинство авторов склонны считать, что провоцирующим моментом является анафилактическая реакция. Заболевание носит иммунокомплексный характер. При эквимолярном соотношении АГ и АТ образующиеся иммунные комплексы преципитируют и элиминируются из организма фагоцитирующими клетками. При избыточном количестве АТ происходит подавление функции макрофагов, а при избытке АГ образуются мелкие иммунные комплексы, которые слабо фагоцитируются, длительно циркулируют в сосудистом русле, фиксируются форменными элементами крови и отдельными компонентами сосудистой стенки, вызывая повреждение различных структур микрососудов.
В результате анафилактической реакции появляется целая группа биологически активных субстанций, которые приводят к расширению сосудов и резкому увеличению их проницаемости. В этом процессе большое значение придается состоянию системы «гиалуронидаза-гиалуроновая кислота». При увеличении концентрации гиалуронидазы концентрация гиалуроновой кислоты уменьшается и проницаемость стенки повышается. Большинство биологически активных субстанций, вырабатываемых микробами и появляющиеся в результате анафилактоидной реакции, повышают активность гиалуронидазы.
Вследствие повреждающего действия ЦИК на стенки микрососудов развивается множественный мелкоочаговый микроваскулит иммунокомплексного генеза с асептическим воспалением, происходит дезорганизация соединительной ткани стенки сосудов, периваскулярный отек, блокада микроциркуляции, множественное микротромбирование микрососудов, образование экстравазатов, фибриноидный некроз стенки сосудов и окружающей ткани. Преимущественно поражаются сосуды кожи, суставов, брюшной полости и почек.
Среди циркулирующих тромбоцитов при этой патологии преобладают юные формы из-за преждевременной деструкции их макрофагальной системой. Юные формы гемостатически более активны, поэтому, несмотря на снижение числа тромбоцитов, время кровотечения может быть меньше нормального.
Ведущие механизмы патологии, определяющие тяжесть заболевания — степень гиперкоагуляции и локализация, распространенность микротромбирования микрососудов, являющиеся, в конечном счете, проявлениями подострого течения ДВС-синдрома.
Наиболее характерными являются следующие признаки:
Наиболее опасны абдоминальные и почечные формы заболеваний, осложнения которых в ряде случаев приводят к смертельному исходу, а также «молниеносная пурпура».
При лабораторном исследовании выявляются следующие изменения: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, анемия, ретикулоцитоз, преходящая тромбоцитопения, время свертывания и длительность кровотечения в норме или укорочено, увеличение α- и γ-глобулинов крови, гиперфибриногенемия, активность фибринолиза снижена, положителен этаноловый и протаминсульфатный тесты, толерантность плазмы к гепарину повышена, ЦИК повышены, криоглобулины снижены, фактор Виллебранда увеличен в 1,5—3 раза, IgA, М, G повышены, протромбиновое время увеличено.
Диагноз ТТП иногда ставят уже в I триместре беременности, прогноз для плода в этом случае неблагоприятен. Если заболевание началось в III триместре, то при адекватной терапии с применением плазмафереза возможен благоприятный исход для матери и плода. ТТП может рецидивировать при последующих беременностях. В послеродовом периоде не наблюдается регресса симптомов ТТП, она может сразу же перейти в тяжелую форму.
Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура может не иметь клинических проявлений у матери, но при переходе материнских аутоантител через плаценту к плоду может развиться тромбоцитопения новорожденного. Учитывая риск травматичных родов у таких пациенток, считается более безопасным абдоминальное родоразрешение.
Гемолитико-уремический синдром (ГУС) сходен с ТТП: при этом заболевании также развивается микроангиопатическая гемолитическая анемия и тромбоцитопения, но, кроме того, характерным компонентом является острая почечная недостаточность. Основной патофизиологический механизм при данной патологии — образование тромбоцитарных микротромбов в сосудах микроциркуляции практически всех органов с преимущественным поражением почек, печени и головного мозга. Результатом этого процесса является дефицит тромбоцитов в результате их потребления и нарушение микроциркуляции с разрушением и гемолизом эритроцитов.
В настоящее время наиболее эффективным методом лечения этих заболеваний, позволившим снизить материнскую и перинатальную смертность с 70% практически до нуля, является плазмаферез (Е. М. Шифман, 1999). Он проводится при ТТП и ГУС средней и тяжелой степени тяжести. Проводится плазмоэксфузия с возмещением донорской СЗП в объеме 40 мл/кг в первые сутки и 30 мл/кг в течение следующих 7—9 дней. При ГУС, в случае значительного повышения уровня креатинина, калия, развитии олигурии, может возникнуть потребность в гемодиализе.
При легкой форме этих заболеваний проводится трансфузия СЗП в дозе 30 мл/кг в первые сутки и 15 мл/кг в последующие.
С целью восполнения эритроцитов переливаются отмытые эритроциты при снижении Нb < 80 г/л.
Необходимо заметить, что трансфузии тромбоцитарной массы при данной патологии увеличивают агрегацию тромбоцитов и усугубляют тяжесть заболевания. Поэтому по возможности надо избегать применения тромбомассы (!).
Медикаментозная терапия включает применение антикоагулянтов (гепарина), дезагрегантов, ангиопротекторов, фибринолитиков (никотиновой кислоты), антигипертензивных препаратов (при повышении АДдиаст > 110 мм рт. ст). Назначаются препараты, улучшающие микроциркуляцию, антигистаминные, противовоспалительные препараты, в т.ч. кортикостероиды. Также применяются спазмолитики, антибиотики при наличии инфекции, препараты, уменьшающие проницаемость сосудов.
При неэффективности проводимой терапии показана инфузия винкристина и спленэктомия после родоразрешения (Е. М. Шифман, 1999).
Вторичные тромбоцитопении развиваются обычно вследствие ДВС-синдрома, длительного применения гепарина, при гемангиоме, лейкозах, миеломной болезни. Терапия заключается в лечении основного заболевания.
При подготовке беременных с тромбоцитопениями к родам необходимо выполнение ряда моментов:
Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
medbe.ru
