На догоспитальном этапе:
обеспечить доступ прохладного и влажного воздуха
теплая щелочная паровая ингаляция
натрия бромид или валериана внутрь для успокоения
отвлекающая терапия ( теплые ванночки для конечностей, горчичники к икроножным мышцам или пяткам)
теплое питье
На госпитальном этапе :
II - III степени крупа
оксигенация
аэрозольтерапия адреналином каждый час через небулайзер
преднизолон
димедрол
эуфиллин
глюконат кальция
сибазон
лазикс
инголяции
интубация трахеи, санация
IVстепень
| ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Симптомы:нарастающая слабость, анорексия, тошнота, рвота, тахикардия, нарушения психики, сознания, нарастание желтухи, уменьшение размеров печени, печеночный запах изо рта, геморрагический синдром. Болезни:вирусные гепатиты. | ||||
| 1 | 2 | 3 | ||
| Срочная Госпитали-зация. Немедленно Коллоиды должны составлять не более 1/3 общего объема инфузии, чередовать с введением глюкозо-солевых растворов | 1. Инфузионная терапияиз расчета100-150 мл/кг массы тела в сутки в зависимости от возраста и диуреза: 10% раствор глюкозыс инсулином и 7,5% раствором хлорида калия (1-2 мл/кг, не более 5мл в 100 мл раствора глюкозы) или с панангином 1 мл/год жизни; раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида; раствор альбумина10-20% 10 мл/кг/сут., плазма свежезамороженная 15-20 мл/кг, реополиглюкин, реоглюман в дозе 10-15 мл/кг в/в капельно медленно | Дезинтоксикация, поддержание водно-электролитного баланса, обеспечение энергетических потребностей. Связывание билирубина, коррекция гипопротеинемии Устранение коагулопатии, улучшение реологии крови. | ||
преднизолон10-15 мг/кг/сут илидексаметазон1 -2 мг/кг/сут или гидрокортизон 20-30 мг/кг/сут. в/ в без ночного перерыва каждые 4- 6 часов | Подавление гипериммунной реакции, уменьшение гепатонекроза, борьба с отеком-набуханием мозга. | |||
| 3. Ингибиторы протеолиза: контрикал, трасилол 1-2 тыс. ЕД/кг, гордокс 5-7 тыс. ЕД/кг каждые 8 часов на 10% растворе глюкозы, в/в капельно. | Снижение активности протеолитических ферментов. | |||
| Дополнитель-но | 4. Эссенциале 5-10 мл в сутки на аутокрови или 10% растворе глюкозы в/в капельно. | Стабилизация мембран гепатоцитов. | ||
| 5. Безбелковая диета. 6. Промывания желудка и кишечника 2%раствором гидрокарбоната натрия 1-2 раза в сутки. 7. Энтеросорбция. | Предупреждение аутоинтоксикации. | |||
| 8. Антибиотики внутрь: гентамицин, канамицин 30-40 мг/кг/сут. каждые 6 часов | Деконтаминация кишечника. | |||
| 9. Лактулоза3-30 мл/сутки внутрь | Связывание аммиака, борьба с энцефалопатией | |||
| 10. Оксигенотерапия, по показаниям - гипербарическая оксигенация | Коррекция гипоксии. | |||
| Последующие мероприятия | 11. Витаминотерапия - витаминыС, В1, В6, В12, К (викасол) в возрастных дозировках. | Поддержание обмена веществ, гемостаз | ||
| 12. Повторные введения гормонов, ингибиторов ферментов протеолиза, антиоксидантов. | ||||
| Олигурия, гипергидрата-ция, отечный синдром | 13. Фуросемид2% раствор 0,2 мл/кг, в/в струйно. | Поддержание диуреза, уменьшение отёков, профилактика ОПН, борьба с отёком головного мозга. | ||
| Возбуждение, судороги | 14. Оксибутират натрия 20% раствор 50-100 мг/кг или диазепам (сибазон) 0,5% раствор 0,3-0,5 мг/кг, в/м, в/в | Антигипоксическое действие, купирование возбуждения, судорог. | ||
| При лабораторно подтвержден-номдекомпенсиро-ванном метаболичес-ком ацидозе. | 15. Натрия гидрокарбонат 4% раствор 2 мл/кг, в/в капельно. | Коррекция рН крови. | ||
| При развитии острой почечной недостаточности, геморрагических проявлений (ДВС- синдром), отека мозга, отека легких - коррекция терапии по соответствующим разделам. | ||||
| При неэффектив-ности рутинной терапии | 16. Аппаратная эфферентная детоксикация: гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез | До выхода из комы. | ||
| Примечание:возможны дополнения к изложенной терапии в зависимости от показателей КЩС, водно-электролитного баланса и др. | ||||
| Алгоритм оказания неотложной помощи при острой печеночной недостаточности. На догоспитальном этапе: На госпитальном этапе :
| ||||
| ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ Симптомы: Токсикоз: нарушение сознания, метаболические расстройства, нарушения микроциркуляции Эксикоз, степени эксикоза: I степень:потеря массы тела до 5%. Умеренная жажда, сухость кожи, некоторое снижение тургора (упругости) мягких тканей. II степень:потеря массы тела 6-10%. Выраженная жажда, сухость кожи и слизистых, снижение тургора и эластичности тканей, диуреза, умеренная тахикардия, тахипноэ, возбуждение или сонливость, вялость. III степень:потеря массы тела свыше 10%. Заостренные черты лица, кожные складки не расправляются, глаза запавшие, тоны сердца глухие, тахикардия, АД снижено, цианоз, тахипноэ, олигурия или анурия, нарушение сознания, судороги. Развившаяся в результате эксикоза тяжелая недостаточность кровообращения называется гиповолемическим (дегидратационым) шоком. Болезни:острые кишечные инфекции (эшерихиоз, холера, сальмонеллёз, ротавирусная инфекция). Любые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, рвотой, диареей. Типы эксикоза: Изотонический (пропорциональная потеря воды и солей): гастроэнтериты, холера, ожоги и т.п. Вододефицитный (собственно «эксикоз»- высыхание при длительной лихорадке, сильной одышке (бронхиальная астма) Соледефицитный – непропорциональная потеря солей в сравнении с потерей воды. Развивается при сахарном диабете, недостаточности надпочечников, обильном потоотделении, в случае недостаточной по объему регидратации водой или гипотоническими растворами больного с изотоническим обезвоживанием. | ||
| 1 | 2 | 3 |
| На всех этапах медицинской помощи при I-IIст. эксикоза | 1. Оральная регидратация. Используемые растворы регидрон, оралит, Хумана-электролит, супер - ОРС и др. 1-й этап (начальный) проводится в течение 4-6 часов в объеме: при легкой степени дегидратации (I ст.) - 30-50 мл\кг массы; при средней тяжести(IIст.) -60-100 мл\кг массы. Вводят по 10-15 мл р-ра каждые 10-15 минут | Восстановление дефицита солей и воды, имеющихся до начала лечения. Если потери солей не было (отсутствие рвоты, диареи) - используется питьевая вода в сочетании с полноценным питанием |
| 2 –й этап (поддерживающий) – ребенок за каждые последующие 6 часов получает столько глюкозо-солевого раствора, сколько он утратил жидкости за предыдущие 6 часов. Длительность 18 - 20 часов. Ориентировочный объемраствора у детей в возрастедо 2-х лет составляет 50 -100 мл;старше 2-х лет – 100-200 мл или 10 мл\кг\массы ребенка после каждого испражнения. В случае отказа от питья в условиях стационара используют зондовую регидратацию беспрерывно капельно с максимальной скоростью 10 мл\мин. | Возмещение текущих патологических потерь воды и электролитов и частично физиологической потребности. | |
| На госпитальном этапе II-IIIст. эксикоза Суточный объем жидкости | 2. Парентеральная регидратация(используют растворы 0,9 %NaCl, Рингера, полиионные (лактасол, трисоль). Суточный объемскладывается из: объема восполнения дефицита (ОД)+ объема физиологической потребности (ФП ) +объема текущих патологических потерь (ТПП). (70% объема вводится в\в , 30% - через рот). В 1-е сутки вводят: весь ОД , часть ФП, недополученной через рот (1\3; 1\2 и т.д.), ТПП (полностью или частично, в зависимости от эффекта проводимой оральной регидратации) Во 2-е сутки: ФП + ТПП (недополученные за 1-е сутки + продолжающиеся потери) | Если быстро наладить венозный доступ технически сложно, то подогретые солевые растворы вводят капельно через желудочный зонд, по необходимости используя промоторики (церукал) |
| Выбор стартового раствора и их соотношение | При изотоническом обезвоживаниииспользуют глюкозо-солевые растворы в соотношении 2:1 (5% раствор глюкозы с компонентами и изотонический раствор натрия хлорида или полионный, при необходимости - альбумин или синтетический коллоид) в\в капельно. При гипертоническом(внутриклеточном, вододефицитном) эксикозе - 5% раствор глюкозы и солевые растворы в соотношении 3:1 При гипотоническом(внеклеточном, соледефицитном ) эксикозе растворы глюкозы не показаны; регидратация проводится солевыми растворами с добавлением 10% раствораNaClдо нормализации уровня натрия и (или) восстановления микроциркуляции. Коррекцию ацидоза безопаснее проводить в ходе базисной инфузии, применяя растворы , содержащие бикарбонат натрия (Трисоль) или лактат (Рингер-лактат, Лактасол, Реосорбилакт). После восстановления микроциркуляции и устранения дефицита жидкости проводят дальнейшее лечение согласно общепринятым правилам и утвержденным для соответствующей нозологической единицы клиническим Протоколам. | Выбор состава базисных растворов зависит от типа эксикоза и корректируется после анализа ионограммы. При невозможности проведения мониторинга электролитов сыворотки крови глюкозо-солевые растворы вводятся в соотношении 1:1. Коллоиды - от общего объема инфузии должны составлять не более 1\3, чередовать с глюкозо-солевыми растворами. |
| Этапы инфузионной терапии для дегидратации без шока. | 3. 1-й этап (первые 1-2 часа инфузии) Инфузия проводится в режиме регидратации из расчета 10-30 мл\кг\час, но не более 1\2 ОД. 2-й этап (последующие 7-8 часов инфузии).Инфузия проводится в режиме нормогидратации, общий объем составляет 1\3 ФП. 3-й этап (до конца 1 –х суток, т.е. 14-16 часов)Общий объем жидкости: 1\2 ОД + 2\3 ФП + ТПП. | Восстановление ОЦК (для ликвидации декомпенсированных расстройств кровообращения). Восстановление интерстициального сектора |
| Для дегидратации с шоком | 4. 1-й этап (первые 8 часов). Общий объем инфузии составляет : 1\2 ОД + 1\ 3ФП + ТПП, из него внутривенно вводится не менее 1\2, остальной объем – через рот. 2-й этап (оставшиеся 16 часов)Общий объем инфузии составляет : 1\2 ОД + 1\3 ФП + ТПП, из него внутривенно вводит 1\2 или чуть больше, остальной объем – через рот. | |
| Длительность проведения инфузионной терапии зависит от выраженности ТПП, в среднем составляет 2 -5 дней | ||
| При превалировании токсикоза над эксикозоминфузионная терапия проводитсяглюкозо - солевыми растворами в соотношннии 1:1(5% раствор глюкозы с компонентами, изотонический раствор натрия хлорида или полионный) в\в капельно. Обычнов качестве стартового раствора используют солевой раствор или реосорбилакт. В случае наличия признаков недостаточности кровообращения (бледность и «мраморность» кожи, конечности холодные на ощупь, акроцианоз) параллельно с солевыми растворами назначают коллоид (6% ГЭК или 5% альбумин). Суточный объем складывается из: объема восполнения дефицита (ОД)+ объема физиологической потребности (ФП ) +объема текущих патологических потерь (ТПП), до 80% объема может вводится в\в, остальной объем внутрь. Коррекцию ацидоза, при его наличии, проводить в ходе базисной инфузии, применяя растворы , содержащие бикарбонат натрия (Трисоль) или лактат (Рингер-лактат, Лактасол, Реосорбилакт). | ||
Алгоритм оказания неотложной помощи при токсикозе с эксикозом у детей
Догоспитальный этап
- при всех степенях эксикоза: оральная регидратация
- при IIIстепени эксикоза: при возможности наладить венозный доступ, внутривенно вводятся глюкозо-солевые растворы в объеме восполнения дефицита, при отсутствии венозного доступа подогретые растворы вводят капельно через желудочный зонд
Госпитальный этап
-постоянный венозный доступ
- парентеральная регидратация (используют растворы 0,9 % NaCl, Рингера, полиионные (лактасол, трисоль).
- суточный объем складывается из: объема восполнения дефицита (ОД)+ объема физиологической потребности (ФП ) +объема текущих патологических потерь (ОТПП). (70% объема вводится в\в , 30% - через рот)
- в первые 1-2 часа инфузии вводится 10-30 мл\кг\час, но не более 1\2 ОД.
Токсическая энцефалопатия (нейротоксикоз) при ОКИ.
Симптомы продромального периода: повторная рвота, не связанная с приемом пищи, головная боль, возбуждение, нарушение сна, лихорадка.
Симптомы разгара: резкое возбуждение, монотонный крик, судороги, головокружение, повышение температуры тела до 39-400С, нарушение дыхания и микроциркуляции, функции почек, признаки ДВС-синдрома, метаболический ацидоз.
| Догоспитальный этап. | Кислородотерапияи скорейшая госпитализация в ОРИТ Противосудорожная терапия сибазон 0,3-0,5 мг/кгв/в или в/м Преднизолон(или дексаметазон)3-5 мг/кгпо преднизолону. При гипертермии – анальгин 0,1 мл на год жизни, в/м, максимальная разовая доза – 1мл |
| Госпитальный этап | Кислородотерапия Постоянный венозный доступ Инфузионная терапия проводитсяна основе солевых растворов и 5% глюкозы в соотношении 2:1, в состав терапии включаетсяреосорилакт с целью дегидратации. Суточный объем жидкости зависит от степени эксикоза. При развитии отека мозга суточный объем сокращается до 70-80% и растворы глюкозы в этом случае вводятся только при гипогликемии Борьба с гипертермией Глюкокортикоиды толькопри сохранении признаков энцефалопатии: дексаметазон, преднизолон в/в. Первая доза = 1/4 или 1/2 суточной, составляющей 10 мг/кг по преднизолону. При сопутствующей недостаточности кровообращения возможно введение гидрокортизона в дозе 20-30 мг/кг/сут Фуросемид 1% раствор 2 мг/кг (0,2 мл/кг), в/в струйнопри углублении нарушения сознания и осутствии эксикоза. Противосудорожная терапия: Сибазон 0,5 % раствор 0,3 – 0,5 мг/кг в разовой дозе в/в. При отсутствии эффекта от сибазона - натрия оксибутират 20% раствор в дозе -100 -150 мг/кг (до 4 раз в сутки) в/в медленно в разведении 1:10 или непрерывной инфузией Сульфат магния 25% раствор в дозе 0,3 мл/кгкаждые 6-8 часов в/в медленно или в составе инфузии Контрикал 1-2 тыс. ЕД/кг, в/в медленно или капельно , 3 - 4 введения в сутки. |
Алгоритм оказания неотложной помощи при токсической энцефалопатии при ОКИ
Догоспитальный этап
- кислородотерапия и скорейшая госпитализация в ОРИТ
- сибазон в/в, в/м
- преднизолон в/м
- анальгин в/в, в/м
Госпитальный этап
- кислородотерапия
- постоянный венозный доступ
-инфузия глюкозо-солевыми растворами в соотношении 1:2, с включением реосорбилакта
-анальгин в/в
-преднизолон в/в
-фуросемид в/в при отсутствии эксикоза
-сибазон и/или натрия оксибутират в/в
-сульфат магния в/в
-контрикал в/в
studfiles.net
ДВС — полное нарушение взаимодействия всех систем гемостатического баланса. Для ДВС характерно одновременное наличие кровоточивости и микротромбирования, приводящих к быстрому развитию органной и ПОН.
1. В терапии гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома, когда есть клинические проявления ишемии органов вследствие микротромбирования, назначают гепарин натрия. Гепарин натрия ингибирует активность тромбина, уменьшая тем самым образование фибрина. Обычно назначают 8-10 МЕ/(кг х ч) при постоянном внутривенном введении с помощью дозатора лекарственных веществ (инфузомата). Следует помнить, что гепарин натрия эффективно работает при условии достаточного количества в плазме крови антитромбина III. При его снижении необходимо переливание СЗП (10 мл/кг) или назначение коммерческих препаратов антитромбина III (до 3000 МЕ/сут). Критерием эффективности терапии гепарином натрия будет снижение концентрации продуктов деградации фибрина и D-димеров, повышение содержания фибриногена, укорочение протромбинового времени. Использование в этой ситуации низкомолекулярных гепаринов нецелесообразно из-за их недостаточной эффективности и невозможности мониторинга. В терапии ДВС-синдрома септической этиологии хорошо себя зарекомендовал активированный протеин С, который, будучи антикоагулянтом, ингибирует активацию факторов V и VIII и уменьшает образование тромбина.
2. В трансфузионной терапии гипокоагуляционной фазы ведущая роль принадлежит восполнению дефицита факторов свёртывания. Главным компонентом в его лечении играет переливание СЗП — комплексной трансфузионной среды, в которой в оптимальном наборе есть все необходимые факторы свёртывания. Цель переливания СЗП — повысить концентрацию фибриногена выше 1-1,5 г/л. Терапевтической дозой считают переливание СЗП из расчёта 15-20 мл/кг. При отсутствии достижения гемостаза возможно повторное введение СЗП под лабораторным контролем за концентрацией факторов свёртывания. Иногда необходимо добавление к переливанию СЗП препаратов антитромбина III, особенно если его концентрация в крови менее 70%. При угрозе циркуляторной перегрузки с целью уменьшения объёма прибегают к переливанию криопреципитата (одна доза на 10 кг массы тела). Применение плазмафереза в терапии ДВС-синдрома направлено как на терапию основного заболевания (например, острого внутрисосудистого гемолиза вследствие переливания несовместимых по антигенам системы АВО эритроцитов), так и на предупреждение циркуляторной перегрузки при необходимости переливания больших объёмов плазмы.
Переливание тромбоцитов при ДВС-синдроме показано только при развитии кровотечения и снижении их количества менее 50х109/л. Цель переливания тромбоцитов — превысить это значение, для чего необходима, как правило, одна единица концентрата тромбоцитов (55-70х109) на 10 кг массы тела за одну трансфузию. При выраженном потреблении тромбоцитов необходимы повторные переливания каждые 24 ч.
Переливание эритроцитов показано только по жизненным показаниям при верифицированных признаках гипоксемии и тканевой гипоксии вследствие нехватки эритроцитов в русле крови.
studfiles.net
Обморок (синкопе) – один из клинических вариантов острой сосудистой недостаточности. Сопровождается внезапным кратковременным нарушением сознания, возникшим вследствие гипоксии мозга или острого расстройства метаболизма нейронов другой этиологии (нарушение доставки глюкозы, действие токсических веществ).
Неотложная помощь заключается в следующем:
1. Уложить больного на спину, приподняв ноги, расстегнуть одежду, обеспечив приток свежего воздуха, протереть лицо и грудь холодной водой, помассировать конечности или растереть их куском сукна, дать вдохнуть пары аммиака, обложить грелками, хорошо проветрить помещение.
2. Не следует сразу усаживать больных, т.к. это может привести к рецидиву обморока.
3. Если после проведённых мероприятий сознание не возвращается, подкожно ввести 1-2 мл кордиамина или 1 мл 10% кофеин-бензоата натрия.
4. После возвращения сознания больному рекомендуют лежать, предлагают тёплое питьё (чай, кофе).
Если слабость, состояние дурноты, неприятные ощущения в голове, груди, животе, гипотензия сохраняются после обморока в течение 1 часа и более, а также возникают повторные обмороки большей длительности, можно заподозрить развитие угрожающего жизни патологического процесса (внутреннее кровотечение, атрио-вентрикулярная блокада, гипогликемическое состояние). Необходима госпитализация и уточнение диагноза. Если обморок вызван кардиальным заболеванием, неотложная помощь может быть необходима для устранения непосредственной причины обморока.
NB! Лица со склонностью к обморокам не могут быть лётчиками, машинистами, водителями, водолазами, верхолазами, работать возле станков с вращающимися механизмами и т.д.
Коллапс – острое, резкое снижение артериального давления за счет сосудистого компонента гемодинамики.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе:
уложить больного без подушки, приподняв нижнюю часть туловища;
дать понюхать нашатырный спирт;
к конечностям положить грелку, напоить больного горячим крепким чаем, кофе, проветрить помещение; как можно быстрее доставить в больницу. Лечение в стационаре направлено на устранение возодилатации: в сочетании с наполнением сосудистого русла плазмозамещающими растворами (полиглюкин, реополиглюкин) вводят внутривенно вазоконстрикторы (норадреналин, допамин), кортикостероидные препараты (преднизолон, гидрокортизон).
Дисфункциональные маточные кровотечения — ановуляторные кровотечения, обусловленные нарушением функции яичников. Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте — диагноз исключения органической причины кровотечения.
Помощь на догоспитальном этапе:
При кровотечении больные подлежат срочной госпитализации. По состоянию их транспортируют до машины «скорой помощи» и затем до приемного отделения пешком или на носилках с передачей дежурному врачу стационара. При скудном кровоотделении и исключении другой его причины (аборт, внематочная беременность) больная может быть оставлена дома. В этом случае ей рекомендуют холод на низ живота, применение таблетированных сокращающих средств (эргометрин 0,0002 мкг, 2-3 раза в день или эрготамин 0,001 мкг, 2-3 раза в день и др.) и по возможности скорейшее посещение врача женской консультации.
В случае обильного кровотечения на догоспитальном этапе перед транспортировкой больной подкожно или внутримышечно вводят сокращающие средства: окситоцин 1 мл (5 ЕД) и др.
Помощь на госпитальном этапе:
Гормональный гемостаз проводят только у молодых пациенток (18-30 лет) с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ. Для гормонального гемостаза применяют препараты КОК с содержанием эстрогенного компонента 0,03 мг (ригевидон, марвелон, фемоден и др.). Препараты назначают в дозе от 4 таблеток в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1-2 таблетки в три дня до прекращения кровянистых выделений, после чего продолжают приём КОК в течение 21 дня. После отмены препарата менструальная реакция может быть обильной, поэтому назначают симптоматические и утеротонические средства. Далее рекомендуют продолжить приём КОК для профилактики рецидива дисфункционального маточного кровотечения.
Стационарное хирургическое лечение рекомендовано всем пациенткам старше 30 лет независимо от интенсивности кровотечения. Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки. Гистероскопия позволяет не только полностью удалить гиперплазированный эндометрий (субстрат кровотечения), но и выявить сопутствующую патологию (полипы, субмукозную миому, внутренний эндометриоз).
Симптоматическая гемостатическая терапия — ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота), НПВС (диклофенак, напроксен), ангиопротективные и улучшающие микроциркуляцию препараты (этамзилат) — полноценного гемостаза не вызывает. Эти препараты только уменьшают кровопотерю и рассматриваются как дополнительные средства.
В качестве второго этапа рекомендуют профилактику рецидива кровотечения у пациенток, которым проводился гормональный гемостаз. Препараты выбора для этого у молодых женщин — монофазные КОК (марвелон, жанин, ярина и др). Если женщина не планирует в ближайшие годы беременность, то через 6-8 мес рекомендуют введение мирены — внутриматочной гормональной рилизинговой системы, надёжно защищающей эндометрий от пролиферативных процессов на 5 лет.
Пациенткам, которым проводили раздельное диагностическое выскабливание и по результатам гистологического исследования диагностировали ГПЭ, назначают гормональную терапию. Принципы гормонотерапии ГПЭ — центральное антигонадотропное действие препарата, в результате которого снижается синтез и выделение гонадотропинов и, как следствие, овариальных стероидов. При выборе препаратов необходимо учитывать: гистологическую структуру эндометрия, возраст пациентки, противопоказания и переносимость препарата, наличие сопутствующих метаболических нарушений, эстрагенитальной и гинекологической патологии. У пациенток до 35 лет рекомендуют применение монофазных КОК с содержанием 0,03 мг эстрогенного компонента в пролонгированном режиме в течение 6 мес. После подобной терапии по типу ребаундэффекта восстанавливаются овуляторные менструальные циклы.
Женщинам позднего репродуктивного возраста (после 35 лет) при рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечениях, противопоказаниях к приёму эстрогенсодержащих КОК рекомендуют применение антигонадотропных препаратов: гестринон 2,5 мг 2 раза в неделю 6 мес, даназол 400 мг в сутки 6 мес. Наиболее эффективны из них бусерелин, гозерелин, трипторелин, которые назначают парентерально 1 раз в 28 дней, 6 инъекций. Женщин следует предупреждать, что на фоне терапии появляются климактерические симптомы: приливы, потливость, сердцебиение и другие, которые прекращаются после отмены препарата.
Наиболее действенной профилактикой дисфункциональных маточных кровотечений, рецидива ГПЭ у женщин старше 35 лет, не заинтересованных в беременности, является применение ВМК— внутриматочной гормональной рилизинговой системы мирена, выделяющей из специального резервуара левоноргестрел с максимальной его концентрацией в эндометрии и минимальной в крови. В результате местного действия препарата происходит атрофия эндометрия. Гистерэктомию как метод лечения дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте используют крайне редко, как правило, при сочетании дисфункционального маточного кровотечения с миомой или внутренним эндометриозом, при противопоказаниях для гормонотерапии.
studfiles.net
Неотложная помощь 1. Срочная санация ротовой полости и носоглотки, интубация трахеи, перевод на ИВЛ, аспирационная санация трахеи и бронхов. 2. Проведение ИВЛ, используя гипервентиляцию (МОД — 15—20 л) с ингаляцией 100 % кислорода в режиме ПДКВ. 3. Аспирация желудочного содержимого. 4. Санационная бронхоскопия. 5. Симптоматическая, противоотечная и противовоспалительная терапия. 6. На первоначальном этапе заболевания профилактическое применение антибиотиков не показано, т. к. обычно аспирированное содержимое (при условии, что не произошла аспирация из кишечника при кишечной непроходимости) стерильно и остается таковым не менее 24 часов. В последующем, при появлении лихорадки, лейкоцитоза и других признаков присоединения инфекционного компонента, необходимо проведение антибиотикоте-рапии. 7. При аспирации на фоне кишечной непроходимости показано немедленное назначение ударных доз антибиотиков пенициллинового ряда в сочетании с аминогликозидами.
Кардиогенный шок – это критическое нарушение кровообращения с артериальной гипотензией и признаками острого ухудшения кровообращения органов и тканей.
Клиника и диагностика
Главным диагностическим признаком является значительное снижение систолического артериального давления, которое ниже 90 мм рт. ст. При этом разница между систолическим и диастолическим давлением (пульсовое давление) составляет 20 мм рт. ст. или становится еще меньше. Помимо этого, развивается клиника резкого ухудшения перфузии органов и тканей:
1) нарушение сознания от легкой заторможенности до психоза или комы, возможно появление очаговой неврологической симптоматики;
2) диурез менее 20 мл/ч.
Симптомы ухудшения периферического кровообращения: бледно-цианотичная, мраморная, кирпичная, влажная кожа; спавшиеся периферические вены, резкое снижение температуры кожи кистей и стоп; снижение скорости кровотока.
Величина ЦВД может быть различна. Нормальные показатели ЦВД 5–8 см вод. ст.; показатель ниже 5 см вод. ст. свидетельствует о гиповолемии и сниженном артериальном давлении, а выше 8 см вод. ст. говорит о недостаточности правого желудочка.
Диагностика кардиогенного шока обычно не вызывает затруднений. Сложнее определить его разновидность и ведущие патофизиологические механизмы. Прежде всего необходимо отграничить истинный (сократительный) кардиогенный шок от аритмического, рефлекторного (болевого), медикаментозного шока вследствие правожелудочковой недостаточности или медленно текущего разрыва миокарда. При проведении интенсивной терапии больному с шоком важно исключить причины снижения артериального давления, такие как гиповолемия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболические осложнения, и не пропустить внутреннее кровотечение, например при стрессорных эрозиях или язвах желудочно-кишечного тракта.
Лечение
Показано проведение оксигенотерапии увлажненным кислородом через маску или носовые катетеры. Болюсно вводят антикоагулянты в дозе 10 000 ЕД с последующим внутривенным введением инфузоматом по 1000 ЕД в час. Необходимо введение анальгетиков: морфин 1 %-ный 1,0 мл подкожно или внутривенно струйно; анальгин 50 %-ный 2 мл внутримышечно, внутривенно.
Сосудотонизирующие средства: кордиамин 1–4 мл внутривенно; мезатон 1 %-ный 1,0 г подкожно, внутривенно, на физрастворе; норадреналин 0,2 %-ный 1,0 внутривенно. Истинный кардиогенный шок лечится следующим образом.
Для повышения сократительной деятельности миокарда применяется: строфантин 0,05 %-ный 0,5–0,75 г внутривенно медленно на 20,0 изотонического раствора, корглюкон 0,01 г внутривенно, также на изотоническом растворе или на поляризующей смеси, глюкагон 2–4 мг внутривенно капельно на поляризующем растворе.
Нормализация АД: норадреналин 0,2 %-ный 2–4 мл на 1 л 5 %-ного раствора глюкозы или изотонического раствора. АД поддерживается на уровне 100 мм рт. ст., мезатон 1 %-ный 1,0 г внутривенно; кордиамин 2–4 мл, дофамин 200 мг в 400 мл реополиглюкина или 5 %-ной глюкозе. При нестойком эффекте от вышеуказанных препаратов используют гидрокортизон 200 мг, преднизолон 90– 120 м г.
Нормализация реологических свойств крови (так как обязательно образуются микрососудистые тромбы, нарушается микроциркуляция). Устранение гиповолемии, так как происходит пропотевание жидкой части крови: реополиглюкин, полиглюкин – в объеме до 100 мл со скоростью 50,0 мл в мин.
Коррекция кислотно-щелочного равновесия (борьба с ацидозом): натрия бикарбонат 5 %-ный до 200,0 мл. Повторное введение обезболивающих средств. Восстановление нарушений ритма и проводимости. Но всегда необходимо контролировать ЦВД, что позволяет реаниматологу определить допустимую инфузионную терапию. Больных с кардиогенным шоком нельзя нагружать водой. Чем выше ЦВД тем меньше инфузионная терапия.
studfiles.net
Гиперосмолярная кома характеризуется высокой гипергликемией, гиперосмолярностью крови, выраженным обезвоживанием, отсутствием кетоацидоза. Встречается чаще у лиц старше 50 лет, страдающих сахарным диабетом 2 типа. В 30% случаев оказывается первым проявлением сахарного диабета.
Лечение:
Необходимо вводить большое количество жидкости и не вводить бикарбонат натрия.
1. Инсулинотерапия. Иногда начинается уже на догоспитальном этапе. Используется инсулин короткого действия, желательно человеческий (актропид НМ, хумулин R) в дозе 10-20 ЕД в/в струйно, а затем капельно по 5-6 ЕД в час на физ. растворе (1 мл инсулина разводят в 400 мл физ. раствора). Контроль за уровнем глюкозы каждые 1,5-2 часа. При уровне глюкозы в 14-16 ммоль/л дозу инсулина уменьшают до 2 ЕД в час и начинают введение 10% р-ра глюкозы в/в капельно на физ. растворе 200-300 мл/ч для профилактики гипогликемии. Когда больной начинает получать пищу и жидкость, переходят на п/к введение короткого инсулина по 6-8 ЕД перед каждым приемом пищи. Не следует стремиться к снижению гликемии ниже 10 ммоль/л из-за риска гипоосмолярности. При отсутствии кетоацидоза на 2-3 сутки лечения больной может быть переведен на 5-6 разовое введение инсулина короткого действия, а в дальнейшем – на обычную комбинированную инсулинотерапию.
2. Регидратация. Если у больного циркуляторной коллапс, вводится изотонический раствор NaCl 1000 мл/час. пока не стабилизируются АД и ЧСС и не нормализуется диурез. Затем вводится 0,45% NaCl 150-500 мл/час в течение 8-10 часов в/в капельно под контролем ЧСС, АД, ЦВД.
3. Восстановление электролитного баланса. При уровне калия в плазме крови ниже 3 ммоль/л необходимо вводить 3 г/час (сухого вещества), при 3-4 ммоль/л - 2 г/час, при уровне 4-5 ммоль/л - 1,5 г/ч, при 5-6 ммоль/л - 0,5 г/час. По достижении уровня 6 ммоль/л введение раствора KCL прекращается. В течение еще 10 дней больной должен принимать 10% раствор хлорида калия внутрь и продукты, содержащие калий.
4. При наличии инфекции назначаются соответствующие антибиотики широкого спектра действия.
5. Для предотвращения ДВС-синдрома назначаются небольшие дозы гепарина (5-10 тыс. ед 2 раза в сутки).
Примечание. Высокая смертность при ГОК (30-70%) обусловлена эпилептическими припадками, тромбозом глубоких вен, панкреатитом и почечной недостаточностью.
Почечная колика — это сложный симптомокомплекс, включающий реакции всех систем организма и проявляющийся болевым синдромом, причины которого могут быть различны. Обычно она возникает при остром нарушении оттока мочи вследствие обтурации верхних мочевых путей конкрементом, сгустком крови, слизи или гноя, конгломератом мочевых солей, казеозными массами, отторгнувшимися некротизированными сосочками, в результате перегиба мочеточника или спазма почечной лоханки, мочеточника. Почечная колика может наблюдаться при функциональных расстройствах верхних мочевых путей, нарушении кровообращения в почках и мочеточниках, при лечении глюкокортикоидами, при аллергических и других заболеваниях.
Помощь на догоспитальном этапе:
1. Тепло в виде грелок, нагретого песка, горячих ванн (температура 40-50 °С).
2. Внутримышечное введения одного из спазмолитических (атропин 0,1% раствор 1 мл, платифиллин 0,2% раствор 1 мл, папаверин 2% раствор 2 мл, но-шпа 2% раствор 2 мл, магния сульфат 25% раствор 10 мл) или обезболивающих средств (анальгин 50% раствор 1 мл, промедол 1% раствор 1 мл, омнопон 2% раствор 1 мл).
3. Применение наркотических анальгетиков при почечной колике допустимо только при исключении заболеваний органов брюшной полости в том случае, когда боли не купируются другими лекарственными средствами.
4. Широко используются препараты, относящиеся к группе спазмоанальгетиков (баралгин, спазган, триган, максиган). Одним из лучших препаратов для купирования боли следует признать баралгин (5 мл), наиболее эффективно действующий при внутривенном введении. Препарат противопоказан больным с аллергической реакцией на анальгетики.
5. После оказания неотложной помощи больного срочно госпитализируют в урологическое или хирургическое отделение, где уточняется диагноз и проводится адекватное лечение.
Помощь на госпитальном этапе:
1. Для купирования почечной колики применяют внутривенно
- Платифиллин (0,2% 1 мл) + промедол (1% 1 мл) + димедрол (1% 1 мл).
- Папаверин (2% 2 мл) + промедол (1% 1 мл) + анальгин (50% 1 мл) + пента- мин(5% 0,5-1 мл).
- Галидор (2,5 % 2 мл) + папаверин (2% 2 мл) + димедрол (1% 1 мл) + аминазин (2,5% 1 мл).
- Но-шпа (2% 2 мл) + пипольфен (2,5% 2 мл).
2. С целью ликвидации острого болевого приступа используют и внутривенное введение фентанила (0,005% раствор 2 мл) в сочетании с дроперидолом (0,25% раствор 2 мл) и но-шпой (2% раствор 2 мл). Обычно после введения боль исчезает через несколько минут.
3. Эффективным средством купирования почечной колики является внутривенное введение блокаторов простагландинов (индометацин, вольтарен, диклофенак натрия в дозе 50 мг), которые уменьшают диурез на 50 %, что приводит к исчезновению болей.
4. С лечебной, а также дифференциально-диагностической целью можно провести блокаду семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин по Лорину-Эпштейну:
- кожу паховой области на больной стороне обрабатывают спиртом, йодом и указательным пальцем левой руки определяют наружное отверстие пахового канала и выходящий из него семенной канатик;
- семенной канатик фиксируют между указательным и большим пальцами левой руки, а правой подкожно вводят 5-8 мл 0,5% раствора новокаина;
- иглу продвигают к семенному канатику и вводят в него и окружающие ткани 50 мл 0,25% раствора новокаина;
- у женщин такое же количество новокаина вводят в подкожную клетчатку в месте выхода из наружного отверстия пахового канала круглой связки матки.
После новокаиновой блокады почечная колика через 15- 20 мин затихает; при острых заболеваниях брюшной полости боли не уменьшаются.
5. Иногда для снятия приступа почечной колики применяют паравертебральную блокаду хлорэтилом. Для этого производят орошение хлорэтилом кожи паравертебральной области от Т11 до L3 на стороне поражения до ее побеления. Паравертебральная блокада хлорэтилом справа позволяет производить дифференциальную диагностику между почечной коликой и острым аппендицитом. При почечной колике боли исчезают полностью или уменьшаются, при остром аппендиците — сохраняются, их интенсивность не уменьшается.
6. С целью профилактики повторных приступов почечной колики и в качестве дополнительных средств ликвидации острого болевого синдрома применяются патентованные комбинированные препараты: цистенал, уролесан, пинабин, энатин, олиметин.
Оказание своевременной неотложной помощи больному с почечной коликой способствует быстрому восстановлению нарушенных функций органа и предотвращает возникновение тяжелых осложнений. Каждый больной после устранения почечной колики нуждается в детальном урологическом обследовании.
studfiles.net
Коллапс – это клиническое проявления остро развившейся сосудистой недостаточности с резким устойчивым понижением АД и расстройством периферического кровообращения из-за изменения ОЦК, падения сосудистого тонуса.
При оказании неотложной помощи при коллапсе необходимы действия, направленные на его причину, повышение сосудистого тонуса и АД, улучшение деятельности сердца:
1) Обеспечить пациенту полный покой.
2) Уложить горизонтально без подголовника, приподняв нижнюю часть туловища;
3) Дать понюхать нашатырный спирт;
4) Утеплить (укрыть одеялом, грелки — к пояснице и конечностям, напоить больного горячим крепким чаем, кофе).
5) Обеспечить доступ свежего воздуха (проветрить помещение) и оксигенотерапию.
6) Ввести 2-3 мл кордиамина или 2 мл 10% раствора кофеина бензоата п/к, в/м или сульфокамфокаина 2 мл 10% раствора (кроме случаев геморрагического коллапса). При отсутствии эффекта — 1 мл 1% раствора мезатон в/м.
7) При геморрагическом коллапсе – остановка кровотечения.
8) Как можно быстрее доставить в больницу.
Лечение в стационаре направлено на устранение возодилатации: в сочетании с наполнением сосудистого русла плазмозамещающими растворами (полиглюкин, реополиглюкин) вводят внутривенно вазоконстрикторы (норадреналин, допамин), кортикостероидные препараты (преднизолон, гидрокортизон).
Тепловой удар (перегревание) – значительное повышение температуры тела под влиянием внешних тепловых факторов, приводящее к расширению сосудов, гипервентиляции вследствие тахипноэ, усиленному потоотделению. В результате формируется дегидратация по гипертоническому типу со снижением ОЦК за счет плазменного объема, падение производительности сердца периферического сосудистого тонуса и уровня артериального давления. церебральная гипоксия с судорогами.
Основные принципы неотложной помощи:
1) Снятие воздействия высоких температур на организм. Пострадавшего следует вынести из зоны перегревания и уложить в тени или холодном помещении;
2) Снять одежду, положить холодные компрессы (или пузыри со льдом) на голову, шею, паховую область (в проекции крупных сосудов). Полезно укутать больного простыней, смоченной холодной водой, так как испарение воды из неё несколько снизит температуру тела;
3) Если сознание не потеряно, то пострадавшего следует напоить холодными напитками. Спиртные напитки противопоказаны!
4) При потере сознания, прекращении сердечной и дыхательной деятельности немедленно осуществляется сердечно-легочная реанимация с дальнейшей транспортировкой больного в стационар.
Лечение на госпитальном этапе:
1) при уровне АД ниже критического: пункция или катетеризация периферической вены;
2) полионные растворы (дисоль, трисоль, ацесоль, лактасол и т.д.), глюкоза 5-10% раствор, реополиглюкин - струйно внутривенно до АД выше 90 мм рт.ст., в дальнейшем - капельное введение;
анальгин 50% — 2,0 мл внутривенно;
дроперидол 0,25% или аминазин 2,5% раствор от 0,5 мл внутривенно медленно;
глюкортикоидные гормоны (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон и др ) в пересчете на преднизолон 60-90 мг внутривенно.
3) При отсутствии эффекта от инфузионной терапии (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст.) – внутривенно капельно вазопрессоры (норадреналин, мезатон и др.), повторное введение глюкокортикоидных гормонов.
4) При судорогах: седуксен (реланиум) - 0,2 мг/кг массы тела, натрия оксибутирата 20% раствор – 60-80 мг/кг массы тела, гексенал, тиопентал натрия 1-2% раствор - 100-200 мг внутривенно, при агональном состоянии и клинической смерти, базовая сердечно-легочная реанимация.
studfiles.net
Диабетическая кетонемическая (кетоацидотическая) кома – острое тяжелое осложнение сахарного диабета (СД), характеризующееся высокой гипергликемией, гиперкетонемией, системным ацидозом, нарушением электролитного обмена и обезвоживанием в результате абсолютного недостатка инсулина и избытка контринсулярных гормонов. В подавляющем большинстве случаев развивается у больных СД 1 типа, но может развиться и у больных СД 2 типа. Основными целями терапии кетоацидоза являются борьба с дегидратацией и гиповолемическим шоком, восстановление физиологического КОС, нормализация электролитного баланса, ликвидация интоксикации и лечение сопутствующих заболеваний.
Лечение на догоспитальном этапе:
1) Оксигенация.
2) Для исключения гипогликемической или наркотической ком ввести 50-80 мл 40% р-ра глюкозы на физ. растворе в/в струйно; 0,4 мг (1 ампулу) налоксона и 100 мг тиамина, после чего продолжить в/в капельное введение физ. раствора.
3) Больной в состоянии кетоацидоза, а тем более комы подлежит немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии
Лечение на госпитальном этапе:
1) Оксигенация. При рвоте вводится желудочный зонд, при анурии ставится мочевой катетер. Проводится ЭКГ и наблюдение за уровнем калия в крови, полное клиническое исследование крови и мочи.
2) Инсулинотерапия иногда начинается уже на догоспитальном этапе. Используется инсулин короткого действия, желательно человеческий (актропид НМ, хумулин R) в дозе 10-20 ЕД в/в струйно, а затем капельно по 5-6 ЕД в час на физ. растворе (1 мл инсулина разводят в 400 мл физ. раствора). Контроль за уровнем глюкозы каждые 1,5-2 часа. При уровне глюкозы в 14-16 ммоль/л дозу инсулина уменьшают до 2 ЕД в час и начинают введение 10% р-ра глюкозы в/в капельно на физ. растворе 200-300 мл/ч для профилактики гипогликемии. Когда больной начинает получать пищу и жидкость, переходят на п/к введение короткого инсулина по 6-8 ЕД перед каждым приемом пищи. Не следует стремиться к снижению гликемии ниже 10 ммоль/л из-за риска гипоосмолярности. При отсутствии кетоацидоза на 2-3 сутки лечения больной может быть переведен на 5-6 разовое введение инсулина короткого действия, а в дальнейшем – на обычную комбинированную инсулинотерапию.
3) Регидратация. В течение первого часа вводят в/в капельно 1 л 0,9% раствора NaCl. При наличии гиперосмолярности физ. раствор может быть заменен на гипотонический - 0,45% раствор NaCl. В течение следующих 2-х часов ежечасно вводят по 500 мл 0,9% раствора NaCl, затем по 300 мл. При уровне гликемии менее 14 ммоль/л физ. раствор заменяют на 10% раствор глюкозы. При повышении уровня калия до 5 ммоль/л скорость инфузии физ. раствора уменьшается до 0,5 г/л. При угрозе отека мозга вводится 6-8 г магнезии в виде 25% р-ра сернокислой магнезии в течение 3 часов. Пожилым больным с сердечнососудистой патологией вводят 1,3-3 л жидкости: в первые 6 часов выведения из комы —50%, в следующие 6 часов - еще 25%, а в последующие 12 часов - 25 % всего количества жидкости.
4) Восстановление электролитного баланса. При уровне калия в плазме крови ниже 3 ммоль/л необходимо вводить 3 г/час (сухого вещества), при 3-4 ммоль/л - 2 г/час, при уровне 4-5 ммоль/л - 1,5 г/ч, при 5-6 ммоль/л - 0,5 г/час. По достижении уровня 6 ммоль/л введение раствора KCl прекращается. В течение еще 10 дней больной должен принимать 10% раствор хлорида калия внутрь и продукты, содержащие калий.
5) Бикарбонат натрия показан, если pH артериальной крови 7,0 и ниже, или 7,1 и ниже при наличии аритмии, гипотонии и глубокой комы. Вводится в виде 2,74% р-ра в объеме 400 мл в/в капельно быстро в первый час под контролем pH артериальной крови, который не должен превышать 7,1-7,15, т.к. возникает риск метаболического алкалоза Дополнительно вводится 10% раствор хлорида калия 10-15 мл Бикарбонат натрия используется строго по показаниям.
5) При наличии инфекции назначаются соответствующие антибиотики широкого спектра действия.
6) Для улучшения реологических свойств крови и предотвращения ДВС дважды в первые сутки лечения вводят 5000 ЕД гепарина в/в под контролем коагулограммы.
7) В целях нормализации окислительных процессов добавляют 150-200 мл кокарбоксилазы и 5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты.
8) При низком АД и других симптомах шока проводят терапию, направленную на повышение и поддержание АД и сердечной деятельности.
Примечание:
а. При терапии большими дозами иисулина в 25-50% случаев возникает «рикошетная» гипогликемия. При быстром снижении уровня сахара крови развивается отек легких.
б. Гипергидратация (слишком быстрая регидратация) может стать причиной острой левожелудочковой недостаточности, чрезмерно быстрого снижения уровня гликемии и привести к отеку мозга.
в. Массивная инфузия больших объемов 0,9% раствора хлорида натрия может вызвать гипернатриемию и повышение осмотического давления плазмы.
г. Интенсивная заместительная калиевая терапия может вызвать гиперкалиемию с тяжелыми сердечно-сосудистыми осложнениями.
д. Слишком быстрое устранение ацидоза, тем более «рикошетный» алкалоз, вызывает гипоксию ткани и молочнокислый ацидоз.
studfiles.net
