Шок
Шок– сложная стереотипная патологическая реакция, полиэтиологической природы, выражающая дискоординацию системы организма и морфологически проявляющаяся общими патологическими процессами.
Виды шока:
Гиповолемический – в основе лежит острое уменьшение объема циркулирующей крови или жидкости.( При обширных ожогах с утратой 10% и более поверхности
кожи, тяжелая дегидратация при сильной многократной рвоте и профузном поносе)
Травматический – пусковым механизмом является чрезмерная афферентная преимущественная болевая импульсация.
Кардиогенный – возникает в результате быстрого падения сократительной функции миокарда и нарастания потока афферентной преимущественно гипоксической импульсации (миокардит). развивается в ответ на острое снижение объема сердечного выброса
Септический = токсикоинфекционный – вызывается эндотоксинами патогенной микрофлоры.
Стадии:
Ранняя, перераспределения крови, секвестрация крови, депонирование крови на периферии; формируются шоковые органы (почки, легкие, печень). ДВС синдром.
Торпидная, присоединяются дистрофические некротические процессы, в том числе формируются эрозии и язвы слизистых.
Терминальная или агональная, происходит умирание по одному из четырех механизмов.
Механизмы умирания:
Дыхательный
ССС
Нервный
Комбинированный.
Ранняя фаза– шоковая перестройка гемодинамики и признаки гиперкоагуляции(густая кровь). При шоке утрачивается способность к депонированию крови. В виду открытия всех «шлюзов» и пассивного переполнения капиллярной сети, что приводит к относительной гиповолемии, создавание несоответствие м/у объемом крови и емкостью сосудистого русла. Задержку крови в периферических сосудах демонстрирует феномен «Пустого сердца».
Малое количество крови в полостях сердца и крупных сосудах.
Жидкое состояние крови
Капиллярная гиперемия
Петехии
Шунтирование крови (почка, печень, легкие)
Микротромбы
Интерстициальный отек паренхиматозных органов
В поздних стадиях шока присоединяются очаговые дистрофические и некротические процессы.
Темные, багрово-красные
Переваскулярный перибронхиальный отек, отек межальвеолярных перегородок, альвеолярный отек, микротромбы, кровоизлияния.
Дистрофия и некроз эндотелия и альвеолярного эпителия.
Почка
Несколько увеличены, набухшие, корковый слой малокровный, расширен; юкстомидулярная зона и пирамиды бордово красные, точечные и плоскостные кровоизлияние. Процесс двусторонний. Тромбы в микроциркуляторном русле, кровоизлияния, почечная недостаточность, эпителий извитых канальцев
15. ДВС-синдром, определение, патогенез, патологическая анатомия.
Часто встречается при различной акушерской патологии, различных видах шока, тяжёлых травмах, бактериальном сепсисе.
ДВС синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание).
Характеризуется образованием диссеминирующих свертков крови в микроциркуляторном русле с одновременной несвертываемостью крови, приводящей к массовым геморрагиям. Множественные тромбы и кровоизлияние.
ДВС синдром следствие дисфункции или истощения противосвертывающей системы, когда нарушаются нервно-рефлекторные механизмы регуляции жидкого состояние крови, что может привести как к генерализованному свертыванию крови, дезинтеграции Ер, так и к повышению фибринолдиза и несвертываемости крови.
Под влиянием вазоконстрикторов происходит спазм прекапиллярных сфинкторов. В капиллярах происходит четковыраженный, ток плазмы, образование свертков из агрегированных тромбоцитов, с примесью фибрина и формированием гиалиновых тромбов.
Первоночально это происходит в капиллярах, затем в венулах и артериаоллах.
На почве тромбоза в пораженных органах и тканях развивается гипоксия с ацидозом. В дальнейшем наблюдается дистрофия и некроз паренхиматозных структур и множественные кровоизлеяния.
Признаки ДВС синдрома:
Жидкое состояние крови в полостях сердца и крупных сосудах.
Тромбы в системе микроциркуляции внутренних органов.
Геморрагический синдром = диатез (множественные кровоизлияния типа петехии и плоскостных).
+ патогенез с кафедры патофизиологии.
Примеры: любые тяжелые заболевания, как острые так и хронические не всегда летальный исход.
Наиболее частые причины ДВС-синдрома:
• инфекционные заболевания;
• неонатальные или внутриматочные инфекции;
• гинекологические заболевания;
• злокачественные опухоли;
• васкулиты мелких сосудов;
• обширная травма;
• внугрисосудистый гемолиз и т. д.
Многочисленные тромбы сосудов микроциркуляторного русла при ДВС-синдроме приводят к нарушению перфузии тканей с накоплением в них молочной кислоты и развитием их ишемии, а также к образованию микроинфарктов в большом количестве органов.
Следует указать, что диссеминированный тромбоз приводит также к израсходованию факторов свертывания крови с развитием коагулопатии потребления. При эхом наблюдается тромбоцитопения, которая вместе с истощением фибриногена и других
факторов свертывания ведет к развитию патологической кровоточивости.
Значение — развивается острая полиорганная недостаточность, которая служит причиной смерти больных.
studfiles.net
1 ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА. ДВС-СИНДРОМ Составлена доцентом кафедры патологической анатомии Сидоровой О.Д. Сохранение жидкого состояния крови важнейшее условие поддержания циркуляции ее в органах и продолжения жизни организма. Нарушение же текучести крови ее коагуляция с агрегацией клеток, ведущие к блокаде микроциркуляции и глубокой дезорганизации структуры и функции органов, - является важнейшим патогенетическим механизмом большинства патологических процессов механизмом, который при значительной выраженности и распространенности знаменует трансформацию этого адаптивного и защитного феномена в смертельно опасную катастрофу. СИНДРОМ ДЕССИМЕНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ДВС синдром) это нарушение свертывания крови, при котором в мелких сосудах (артериолах, капиллярах и венулах) образуются тромбы. В процессе возникновения таких микротромбов расходуются тромбоциты (что приводит к тромбоцитопении) и откладывается фибрин (что, естественно, ведет к гипофибриногенемии и расходованию других факторов свертывания крови). Из-за недостаточности компонентов свертывающей системы легко возникают кровотечения, которые самостоятельно не останавливаются. Такой порочный круг очень тяжело разорвать. С такой трагической ситуацией сталкивается акушер в родильном зале, когда вслед за тяжелыми и продолжительными родами начинается катастрофическое маточное кровотечение и одновременно возникают кровоподтеки на коже, носовые, желудочно-кишечные и другие геморрагии, сочетающиеся с блокадой кровообращения в легких (одышка, цианоз, признаки инфарктов легких и из отека) или в почках (анурия, азотемия). В несколько ином варианте с той же проблемой сталкивается хирург, когда у больного после операции неожиданно развиваются множественные геморрагии, несвертываемость крови, сочетающиеся с блокадой кровообращения и недостаточностью легких, почек и печени. Аналогичная катастрофа развивается при всех видах сепсиса (особенно часто при менингококковом, анаэробном и стафилококковом), при вирусных заболеваниях, кардиологической клинике при инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком, в гемотологической при лейкозах, в онкологической при злокачественных опухолях паренхиматозных органов. Термин «ДВС-синдром» был предложен в 1950 г.пмериканским патологом D. Mc Kay, который при вскрытии трупа женщины, погибшей на фоне отслойки плаценты от множественных массивных кровоизлияний, обнаружил многочисленные тромбы, обтурирующие, главным образом, мелкие и мельчайшие сосуды. В дальнейшем оказалось, что ДВС-синдром может развиваться при очень многих заболеваниях и состояниях. 1
2 Причины ДВС-синдрома 1. Массивное поступление в кровь тромбопластина А. тканевого, что наблюдается при заболеваниях и состояниях, сопровождающихся значительным повреждением тканей: при операциях на органах, богатых тромбопластином (матка, легкие, предстательная железа), при тяжелой механической травме, электротравме, при краш-синдроме, при метастазировании опухолей Б. клеточного (эритроцитарного, тромбоцитарного, лейкоцитарного) при лейкозах, при гемолитических анемиях. при переливании несовместимой крови, при переливании большого количества одногруппной крови (синдром гомологичной крови), при повреждении эритроцитов в аппарате искусственного кровообращения, при отравлении гемолитическими ядами. 2. Большое значение играет генерализованное повреждение эндотелия сосудов при поступлении в кровь эндотоксинов грамотрицательных бактерий, менингококков, стрептококков, стафилококков, при вирусных и грибковых инфекциях, при иммунокомплексном повреждении сосудов). Патогенез ДВС-синдрома Патогенез ДВС-синдрома различен, поэтому принято выделять 1. ДВС с преобладанием пркоагулянтного звена гемостаза 2. ДВС с преобладанием сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза 3. ДВС с одинаковой активностью и прокоагулянтного и сосудистотромбоцитарного звеньев гемостаза. 1. ДВС с преобладанием пркоагулянтного звена гемостаза развивается вследствие массивного поступления в кровоток прокоагулянтов. В клинике это попадание в кровеносное русло тробопластических веществ при преждевременной отслойке плаценты, внутриутробной гибели плода, эмболии околоплодными водами, метастазирующем раке, внутрисосудистом гемолизе, обширных травмах. При поступлении тромбопластина происходит активация прежде всего внешняя система свертывания крови, что приводит к усиленному тромбогенезу 2
3 2. ДВС с преобладанием сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза закономерный итог генерализованного поражения стенок сосудов и/или первичного воздействия на тромбоциты. Он встречается при различных инфекционных и аутоиммунных болезнях, реакции отторжения трансплантанта. При инфекционных заболеваниях внутрисосудистое свертывание возникает под воздействием эндотоксинов, комплексов антиген-антитело, а также в результате непосредственного повреждения эндотелия сосудов инфекционными агентами. При этом обнажаются субэндотелиальные структуры, которые активируют тромбоциты и внутреннюю систему свертывания крови через контактный фактор XII (фактор Хагемана). 3. ДВС с одинаковой активностью и прокоагулянтного и сосудистотромбоцитарного звеньев гемостаза (форма смешанного патогенеза) сопровождает экстракорпоральное кровообращение, ожоги, острый лейкоз, шок. Стадии ДВС-синдрома В развитии ДВС-синдрома различают 4 стадии, каждая из которых имеет свою особую клинико-лабораторную и морфологическую характеристику. 1. Гиперкоагуляции. Развитие свертывания крови и формирование блокады микроциркуляторного русла в органах. Морфологически эта стадия характеризуется множественными микротромбами различного строения. Результатом нарушения микроциркуляции является острая ишемия органов. Клинически 1 стадия проявляется развитием шока (при замедленном развитии часто не диагностируется). 2. Коагулопатия потребления. На этом этапе в крови резко уменьшается количество тромбоцитов вследствие их агрегации, снижаетсясодержание фибриногена, протромбина и других факторов свертывания, расходующихся на образования микротромбов. Кроме того, происходит частичное удаление микротромбов клетками, способными к фагоцитозу. На самых ранних этапах мелкие свертки фагоцитируются клетками эндотелия и лейкоцитами. Основная роль в этом процессе принадлежит печени и селезенке, что морфологически проявляется наличием тяжей и нитей фибрина в их синусоидах. Следствием дефицита компонентов свертывания крови является развитие геморрагического синдрома. 3. Активация фибринолиза. В ответ на распространенное повышение свертывания, которое наблюдается в первую стадию, происходит активация фибринолитической системы. Это обеспечивает восстановление проходимости сосудов мироциркуляции путем лизиса микротромбов. Однако, нередко активизация фибринолиза принимает генерализованный характер, в результате чего лизируются не только микротромбы, но и повреждаются циркулирующие в крови факторы свертывания и фибриноген. В крови появляется активная протеаза 3
4 плазмин, которая расщепляет фибриноген и фибрин. Мономер фибрина легко образует растворимые комплексы как с фибриногеном, так и с продуктами деградации фибриногена, теряя при этом способность полимеризоваться. Важным светооптическим признаком этой стадии считается наличие многочисленных «гиалиновых» микротромбов. Они образуются в условиях циркуляции большого количества продуктов деградации фибриногена, что мешает образованию полноценного свертка фибрина. В результате усиливаются геморрагические явления. Эта стадия сопряжена с развитием профузных кровотечений (носовых, маточных, легочных, в органах ЖКТ). В тяжелых случаях заболевания три описанные стадии развиваются одновременно. 4. Стадия остаточных явлений. Нарушение свертывания крови сопровождается гемодинамическими расстройствами, приводящими к развитию дистрофических и некротических изменений в органах. Клинические признаки этой стадии зависят от выраженности нарушений микроциркуляции и от степени повреждения паренхимы и стромы в том или ином органе. При благоприятном развитии синдрома эта стадия завершается выздоровлением, при неблагоприятном развитием органной недостаточности. Важное значение в ее возникновении имеют особенности кровоснабжения данного органа, а также наличие или отсутствие коллатералей, артериовенозных анастомозов, путей шунтирования. Лабораторные показатели, характерные для ДВС-синдрома Показатели коагулограммы указывают на пониженную свертываемость крови: удлинение протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени. Тромбоцитопения. В моче определяются продукты деградации фибрина. Клинические проявления ДВС-синдрома Клинические проявления многообразны, хотя определяются лишь двумя факторами: 1. степенью нарушения кровотока в микроциркуляторном русле различных органов, обусловливающих их дисфункцию, 2. интенсивностью и распространенностью геморрагического синдрома. По распространенности возможны: генерализованная и локальные формы синдрома. По течению выделяют острый, подострый и хронический ДВС-синдром. 4
5 1. Острый ДВС-синдром чаще имеет генерализованный характер и проявляется шоковым состоянием. Он развивается в условиях быстрого поступления в кровоток тромбопластина при: эмболии околоплодными водами, переливании несовместимой крови, жировой эмболии (переломы трубчатых костей), обширных хирургических операциях, особенно на органах им богатых, укусах ядовитых змей. В клинической картине на первое место выступают общее беспокойство, возбуждение, прогрессирующая гипотония. В дальнейшем развивается слабость, адинамия, тахикардия, признаки острой сердечной недостаточности. Могут наблюдаться боли в животе, рвота, диарея, судороги, затемнение сознания. Параллельно с этими явлениями отмечается выраженная кровоточивость: кожные геморрагии, гематурия, кровохарканье, кровотечение из десен, мест инъекций, операционных ран или родовых путей. В зависимости от локализации и распространенности внутрисосудистого свертывания крови впоследствии развивается острая недостаточность функции органов. В практике чаще всего встречаются следующие синдромы, в основе которых лежит окклюзия микроциркуляторного русла тромбами: острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность, очаговая ишемическая дистрофия миокарда, нарушение мозгового кровообращения, эрозивно-язвенный гастроэнтерит, очаговый панкреонекроз. 2. Для подострой формы ДВС характерно более благоприятное течение. Он нередко сопутствует развитию злокачественных новообразований, лейкозов, реакции отторжения пересаженных органов, наблюдается при введении некоторых препаратов (эстрогенсодержащих оральных контрацептивов). Признаки повышенной кровоточивости вапьируют от умеренно выраженных до минимальных. Мозаичность проявлений, свидетельствующая о поражении различных органов и систем. Такое состояние может продолжаться довольно долго. Однако присоединение какого-либо даже минимального стимула переводит синдром из подострой локальной формы в острую генерализованную. 3. При хроническом течении ДВС-синдрома, длящемся неделями и месяцами, на первый план выступают медленно нарастающие функциональные изменения в органах. Подобные варианты течения ДВС соответствуют клинической картине хронических воспалительных щаболеваний: хронического панкреатита, нефрита, гепатита, пневмоний и др. Хронический ДВС развивается также при аутоиммунных заболеваниях, ревматических болезнях, 5
6 миелоидных лейкозах, злокачественных новообразованиях, гигантских гемангиомах. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И МОРФОГЕНЕЗ ДВС- СИНДРОМА Морфология и морфогенез ДВС-синдрома обусловлены рядом факторов, среди которых важную роль играют: 1. основное заболевание 2. пусковые механизмы 3. длительность процесса 4. лечебные мероприятия, проводимые по поводу коагулопатии Независимо от сочетания этих факторов основными морфологическими проявлениями ДВС-синдрома служат микротромбы прямой признак некрозы кровоизлияния косвенные признаки Основные морфологические находки многочисленные фибриновые тромбы в мелких сосудах. Их можно без труда обнаружить в сосудах головного мозга и сердца, в клубочках почек, а также в других органах. Микротромбы вызывают микроскопические инфаркты, однако часто смерть больных наступает еще до того, как очажки ишемии становятся гистологически заметными. Микротромбы. Они признаны объективным доказательством развития внутрисосудистого свертывания крови. Считается, что морфологическим признаком синдрома является наличие фибриновых тромбов и эмболов в сосудах различных органов (не менее чем в двух) [Каньшина, 1981]. Состав и строение их не соответствует классическому представлению о структуре тромба в крупном сосуде. Наиболее полное представление о морфологических находках при ДВС-синдроме дает R.M. Hardaway (1966). Он описывает фибриновые, тромбоцитарные, эритроцитарные, глобулярные и лейкоцитарные тромбы, подчеркивая, что классические тромбы, обнаруживаемые в крупных сосудах, для ДВС-синдрома не характерны. Решающую роль при диагностике ДВС-синдрома отводится фибриновым микротромбам. Они представляют собой округлые или цилиндрические образования, имеющие петлистое либо волокнистое строение. Лишь изредка между нитями фибрина обнаруживаютя эритроциты. Значительное количество фибриновых микротромбов встречается у больных, ДВС у которых развивается постепенно, т.е. стадия гиперкоагуляции была достаточно длительной. Считается, что в морфогенезе чисто фибриновых тромбов происходит правильное чередование всех этапов свертывания крови, завершающееся формированием стабилизированного свертка. 6
7 Гиалиновые тромбы тоже преимущественно состоят из фибрина. Однако в их состав входит фибриноген. Ультраструктурно они отличаются от обычных фибриновых тромбов степенью полимеризации. Эти гомогенные округлые образования (диаметром от 2-3 до мкм) встречаются во всех отделах микроциркуляторного русла, но преимущественно в капиллярах. Обычно они полностью обтурируют сосуд. Количество гиалиновых микротромбов особенно велико, если ДВСсиндром развивается стремительно с выраженными признаками гиперкоагуляции и клинико-лабораторными признаками активации фибринолиза. Глобулярные тромбы локализуютя в различных отделах микроциркуляторного русла. Они представляют собой округлые или овальные образования диаметром от 10 до 200мкм. Каркасом для их формирования служат сладжированные эритроциты, на которых откладываются фибриновые массы. В ходе образования «глобулей» эритроциты гемолизируются, поэтому видны лишь их оболочки («тени»), которые иногда полностью разрушаются. Сладж эритроцитов обязательный этап в возникновении глобулярных тромбов, поэтому они обнаруживаются у большинства больных с локальными или общими нарушениями кровообращения, сопровождающимися повышением коагуляционного потенциала крови. Тробоцитарные (пластинчатые) тромбы частое проявление внутрисосудистой коагуляции. Они представляют собой окрашиваемые эозином зернистые массы, среди которых обнаруживаются отдельные нити фибрина, единичные эритроциты и лейкоциты. Такие тромбы нередко обтурируют даже крупные сосуды. В клинической практике их наличие патогномонично для ДВС при эмболии околоплодными водами. Лейкоцитарные (белые) микротромбы обнаруживаются в венулах кожи при менингококкемии и лейкозах (т.н. лейкозные тромбы).состоят преимущественно из клеток миелоидного ряда, скрепленных нитями фибрина. Эритроцитарные (красные) тромбы встречаются в различных органах и на всех участках микроциркуляторного русла чаще при перитонитах, шоке. В их состав входит большое количество гемолизированных эритроцитов. Состояние сосудистой стенки и ДВС-синдром Сосудистая стенка играет важную, а иногда и определяющую роль в развитии ДВС-синдрома. Однако ее участие в патологическом процессе неоднозначно. Генерализованное поражение сосудов может служить пусковым механизмом внутрисосудистой коагуляции или быть вторичным при массивном поступлениитромбопластина и его активаторов, нарушении реологических свойств крови, повреждении тромбоцитов. Изменения сосудистой стенки предшествующие и/или сопровождающие синдром ДВС, могут быть следующими: 7
8 1. повреждение внутренней оболочки с последующей десквамацией эндотелия, 2. выстилание сосудов фибрином, 3. плазматическое пропитывание, фибриноидное набухание и некроз сосудистой стенки, 4. пролиферативная реакция стенки сосуда в ответ на пристеночное тромбообразование. 1. Клинические проявления при синдроме в большинстве случаев сопровождаются шоком. Именно этот момент служит причиной отслойки эндотелия вследствие длительного спазма сосуда и нарушения трофики. Эндотелиальные клетки в просвете сосуда или в составе микротромбов чаще всего обнаруживаются в микроциркуляторном русле легких. 2. С повреждением эндотелия связан феномен выстилания сосудистых стенок фибрином. Он характерен для геморрагического шока (микроциркуляторное русло легких), для менингококкемии (надпочечники) и возникает вследствие как поражения внуренней оболочки сосудов, так и снижения антиагрегационных свойств сосудистых стенок рои гиперкатехолемии. 3. Плазматическое пропитывание, мукоидное и фибриноидное набухание стенок сосудов вплоть до возникновения фибриноидного некроза выявляется в почках при эмболии околоплодными водами, в селезенке при массивных гемотрансфузиях, в микроциркуляторном русле кожи и внутренних органов при менингококкемии. Фибриноидные изменения стенок сосудов являются следствием повреждения иммунними комплексами. 4. Внутрисосудистое свертывание крови в микроциркуляторном русле в свою очередь, вызывает локальную реакцию сосудов в виде ограниченной лимфогистиоцитарной инфильтрации. Органопатология синдрома ДВС В финале развития синдрома возникают два типа нарушений: 1. геморрагический диатез как результат коагулопатии потребления и активации фибринолиза; 2. нарушение кровотока в микроциркуляторном русле различных органов с неизбежной их дисфункцией. Наиболее часто поражаются легкие (68%), почки (66%) и надпочечники, селезенка (52%, )реже - печень (50%), поджелудочная железа, ЖКТ, кожа, аденогипофиз, в единичных случаях признаки внутрисосудистой коагуляции обнаруживаются в миокарде, головном мозге. Почки. Патоморфологическая картина изменений почек при ДВСсиндроме складывается из признаков: окклюзии микроциркуляторного русла, повреждения стенок сосудов, 8
9 поражения эпителия канальцев. При макроскопическом исследовании почки увеличены в размерах, набухшие, корковое вещество бледное с серо-желтым оттенком, при длительности процесса 2-3 суток нередко видны очаговые или тотальные корковые некрозы, окруженные зоной гиперемии и кровоизлияний. Часты субкапсульные кровоизлияния. В большинстве случаев в эпителии канальцев видны выраженные дистрофические изменения вплоть до некробиоза и некроза. В капиллярах клубочков, приводящих и отводящих артериолах, сосудах мозгового вещества микротромбы. Имеет место очаговое или тотальное поражение стенок внутриорганных сосудов: эндотелий набухает, разрыхляется; гомогенезируется и утолщается субэндотелиальный слой; отмечается плазматическое пропитывание стенок, фибриноидное набухание вплоть до некроза. Легкие. В легких при ДВС-синдроме внутрисосудистая коагуляция выражена наиболее ярко. Встречаются все варианты микротромбов, а также агрегация и сладж форменных элементов крови.объясняется это тем, что легкие являются своеобразным фильтром, который задерживает инородные частицы, встречающиеся в кровотокеи служащие триггером для запуска ДВС-синдрома: чешуйки, сыровидная смазка при эмболии околоплодными водами, капельки жира при жировой эмболии, клетки синцитиотрофобласта при преждевременной отслойке плаценты, клетки злокачественной опухоли при гематогенном метастазировании. Все другие морфологические признаки (резкое полнокровие, отек, скопление альвеолярных макрофагови внутриальвеолярные кровоизлияния), часто обнаруживаемые при ДВСсиндроме, считаются неспецифическими. Надпочечники. Они являются одними из основных органов повреждения при ДВС-синдроме. Макроскопически они увеличены, ткань их пропитана кровью, граница мозгового и коркового слоев неразличима, иногда имеются кровоизлияния в капсуле и окружающей жировой клетчатке. Микроскопическая картина: окклюзия путей микроциркуляции в клубочковой и пучковой зонах коркового вещества, реже в сетчатой зоне и мозговом веществе. По структуре преобладают фибриновые тромбы. Стенка сосуда, в большинстве случаев, интактна, однако возможно ее фибриноидное набухание и некроз. Нарушение микроциркуляции приводит к выраженной дистрофии, дискомплексации клеток коркового и мозгового вещества, вплоть до некробиоза и некроза. Тромботический компонент синдрома обычно сопровождается геморрагическим с множественными кровоизлияниями от петехиальных до обширных, охватывающих всю толшу органа, с деструкцией ткани надпочечника. Возможно развитие синдрома Уотерхауса-Фридериксена. Печень. В печени при ДВС обнаруживается сочетание поражения паренхимы с внутрисосудистой коагуляцией, но нередко имеет место только повреждение гепатоцитов без обтурации сосудов микротромбами. Изменения гепатоцитов более резко выражены в центре долек, где развиваются 9
10 центролобулярные некрозы. Последние чередуются с очагами кровоизлияний, что придает органу пестрый вид. Наиболее частым проявлением ДВС в печени являются тяжи и нити фибрина, свободно лежащие в печеночных синусоидах. В центральных венах встречаются фибриновые тромбы. Поджелудочная железа. Ее повреждения при ДВС-синдроме могут варьировать от минимальных до панкреонекроза. Освобождение ферментов при этом поддерживает поцесс внутрисосудистого свертывания и ведет к формированию новых микротромбов в окружающей ткани железы. Если панкреонекроз не развивается, микротромбы единичные. ЖКТ. Нередки поражения ЖКТ: кровоизлияния в слизистую оболочку, эрозивный гастрит, энтерит, иногда острые язвы. В микроциркуляторном русле желудка и тонкой кишки обнаруживаются резкое полнокровие, сладж и агглютинация эритроцитов, изредка фибриновые и эритроцитарные тромбы. Кожа. Кожные проявления ДВС-синдрома носят преимущественно геморрагический характер: петехиальные, мелко- и крупнопятнистая иногда сливная геморрагическая сыпь, множественные кровоизлияния в местах инъекций, операционных разрезов. Иногда в центре высыпаний можно обнаружить очаги некроза. При гистологическом исследовании находят единичные фибриновые, лейкоцитарные и смешанные микротромбы сосудов дермы, экстравазаты, плазматическое пропитывание, редко фибриноидный некроз сосудистых стенок. Аденогипофиз. Для его поражения характерна распространенная внутрисосудистая коагуляция с образованием гиалиновых и фибриновых тромбов, а также очаговыми кровоизлияниями. Следствием нарушения микроциркуляции являются дистрофия и некроз клеток аденогипофиза, что у выживших больных приводит к гипофизарной недостаточности (синдром Шихена). Головной мозг. В сосудах встречаются агрегаты и агглютинаты эритроцитов, полностью обтурирующие просветы. Микротромбы формируются редко, чаще в мозговых оболочках и сосудистых сплетениях. Геморрагический синдром варьирует от периваскулярных петехий до обширных кровоизлияний с деструкцией ткани. Миокард. Проявления ДВС-синдрома наблюдается редко. Единичные гиалиновые микротромбы обтурируют капилляры. Обнаруживаются геморрагии под эпи- и эндокардом. Селезенка. Морфологические признаки внутрисосудистого свертывания имеются в мелких внутриорганных артериях и венах (гиалиновые и чисто фибриновые тромбы), синусоидах (тяжи и нити фибрина). В фолликулах белковые массы, содержащие фибрин. Геморрагический компонент проявляется кровоизлияниями в пульпу и под капсулу. Нередко фибриноидное набухание и некроз стенок внутриорганных сосудов. 10
11 Прогноз Определяется степенью его выраженности, распространенностью и характером течения. Опыт современной медицины дает основание говорить о возможности эффективного лечения больных даже с острыми вариантами ДВС-синдрома, однако летальность пока составляет 50%. Контрольные вопросы 1. Понятие ДВС-синдрома. 2. Этиология ДВС-синдрома 3. Патогенез ДВС-синдрома. Стадии развития 4. Клинические проявления острой, подострой и хронической форм ДВСсиндрома 5. Морфогенез ДВС-синдрома 6. Основные мсорфологические критерии ДВС-синдрома 7. Виды тромбов, определяемые при ДВС-синдрома 8. Состояние сосудистой стенки и ДВС-синдром 9. Органопатология синдрома ДВС 10. Погноз при ДВС-синдроме Темы научного поиска и реферативных докладов 1. Историческая хронология понятия диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови 2. ДВС синдром как осложнение в акушерской практике 3. ДВС-синдром как морфологический эквивалент шока СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Альфонсов В.В.. Альфонсова Е.В. Механизмы развития морфологического эквивалента ДВС-сндрома. Тромбоз, гемостаз и реология ,С Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы., М., Медицина, с.. 2. Баркаган З.С. Тромбогеморрагический синдром. // БМЭ, Т.29. С Баркаган З.С. Общие принципы исследования системы гемостаза и анализ 11
12 новых методов выявления внутрисосудистого свертывания крови. // Терапевтический архив N 5. - С Баркаган З.С. Патогенез, диагностика и принципы лечения ДВСсиндрома. // Materia Medica, 1997, 1 (13). С Баркаган З.С., Лычев В.Г. Распознавание синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: методология и экспериментальная оценка. // Лабор. дело N 7. - С Витковский Ю.А.. Кузник Б.И.. Солпов А.В. Взаимодействие лейкоцитов и тромбоцитов с эндотелием и ДВС-синдром. Тромбоз, гемостаз и реология ,С Ешуткин Г.Н., Аллавердян А.Г. Патологоанатомическая диагностика ДВС крови.- Методическая разработка.- Ереван, с. 8 Зайцев Р.З., Широков Е.А. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при острых нарушениях мозгового кровообращения //Военно-медицинский журнал С Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови //Арх. патол С Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. ДВС синдром: морфологические критерии //Арх. патол ш.-с Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови: Факты и концепции. М.:Медицина с. 12 Литвинов Р.И. Клинические и патофизиологические аспекты диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови //Казанский медицинский журнал N.I.- С Мамот А.П., Мамаев А.Н. Современные аспекты патогенеза, диагностики и терапии ДВС-синдрома. Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика, Т.1, 1, С Маслякова Г.Н. Патоморфология диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Дисс.д.м.н., Москва Маслякова Г.Н. О сущности и значении диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в патологии. Тромбоз, гемостаз и реология ,С Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека.- М.: Медицина, С Серов В.Н, Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве.-м.медицина, с. 12
docplayer.ru
Количество просмотров публикации ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И МОРФОГЕНЕЗ - 359
Морфология и морфогенез ДВС-синдрома обусловлены рядом факторов, среди которых важную роль играют: 1) основное заболевание; 2) пусковые механизмы ДВС; 3) длительность процесса; 4) лечебные мероприятия, проводимые по поводу коагулопатии.
Независимо от сочетания этих факторов основными морфологическими проявлениями ДВС-синдрома служат микротромбы, некрозы и кровоизлияния.
Микротромбы. Состав и строение их не соответствуют структуре тромба в крупных сосудах. Описывают фибриновые, гиалиновые, глобулярные, тромбоцитарные, лейкоцитарные и эритроцитарные тромбы.
Решающая роль при диагностике ДВС отводится ф и б р и -новым микротромбам. Οʜᴎ представляют из себяокруглые или цилиндрические образования, имеющие петлистое либо волокнистое строение. Лишь изредка между нитями фибрина обнаруживаются единичные эритроциты. Большое количество фибриновых микротромбов встречается у больных, ДВС-синдром у которых развивался постепенно, ᴛ.ᴇ. I стадия (гиперкоагуляция) была довольно длительной. Считают, что в морфогенезе чисто фибриновых тромбов происходит правильное чередование всех этапов свертывания крови, завершающееся формированием стабилизированного свертка крови.
Гиалиновые тромбы, как считают большинство исследователей, также состоят преимущественно из фибрина. Однако, как показали результаты иммуногистохимических и электронно-микроскопических исследований, в состав гиалиновых тромбов наряду с фибрином входит фибриноген. Ультраструктурно они отличаются от обычных фибриновых тромбов степенью полимеризации. Эти гомогенные округлые образования встречаются во всех отделах микроциркуляторного русла, однако преимущественно локализуются в капиллярах. Возникновение гиалиновых тромбов связывают с уплотнением фибрина при продвижении в более мелкие сосуды. Возможно также, что имеет место нарушение формирования фибринового свертка во II— III стадиях, когда происходит активация фибринолитической системы и в крови циркулируют ПДФ, мешающие нормальной полимеризации фибрина.
Глобулярные тромбы локализуются в различных отделах микроциркуляторного русла. Каркасом для их образования служат сладжированные эритроциты, на которые откладываются фибриновые массы. В ходе образования этого вида тромбов эритроциты гемолизируются, в связи с этим видны лишь их оболочки, которые иногда полностью разрушаются. Эритроцитарный сладж — обязательный этап в возникновении глобулярных тромбов, в связи с этим они обнаруживаются у большинства больных с локальными или общими нарушениями кровообращения, сопровождающимися повышением коагуляционного потенциала крови.
Тромбоцитарные (пластинчатые) тромбы — частое проявление внутрисосудистой коагуляции. Οʜᴎ представляют из себяокрашиваемые эозином зернистые массы, среди которых обнаруживаются отдельные нити фибрина, могут включаться также единичные эритроциты и лейкоциты. Такие
тромбы нередко обтурируют даже крупные сосуды. В клинической практике их наличие патогномонично для ДВС при эмболии околоплодными водами. В эксперименте отмечено, что тромбоцитарные тромбы образуются чаще всего в месте повреждения эндотелия сосудов вследствие его травмы или токсического воздействия.
Лейкоцитарным (белым) тромбам отводится важное место среди морфологических проявлений ДВС-синдрома. Οʜᴎ обнаруживаются в венулах кожи при менингококкемии и лейкозах (лейкозные тромбы). Состоят преимущественно из клеток миелоидного ряда, скрепленных нитями фибрина. Чаще всего лейкоцитарные тромбы обнаруживаются в венозном конце сосудистого русла (медленный ток крови способствует их образованию).
Эритроцитарные (красные) тромбы встречаются в различных внутренних органах и на всех участках микроциркуляторного русла чаще при перитоните, шоке и некоторых других состояниях. Как и классические тромбы, состоят из фибрина, тромбоцитов и большого количества гемолизированных эритроцитов. Термин "эритроцитарный тромб" лишь подчеркивает, что основным компонентом тромба являются эритроциты.
Морфологические изменения в органах.В финале развития ДВС-синдрома возникают два типа нарушений, которые зависят от его распространенности, локализации и степени выраженности: 1) геморрагический диатез как результат коагулопатии потребления и активации фибринолиза; 2) некрозы вследствие нарушения кровотока в микроциркуляторном русле различных органов с нарушением их функции. Многообразие этиологических факторов, нозологических форм, патогенетических процессов, приводящих к развитию ДВС-синдрома, обусловили многогранность проявлений внутрисосудистой коагуляции, участие в процессе различных органов и систем.
Наиболее часто поражаются почки, легкие и надпочечники, значительно реже — печень, поджелудочная железа, желудочно-кишечный тракт, кожа, аденогипофиз, в единичных случаях признаки внутрисосудистого свертывания отмечены в миокарде, головном мозге. Особое место среди пораженных органов занимает селезенка.
Почки увеличены в размерах, набухшие, корковое вещество бледное с серо-желтым оттенком, при длительности процесса 2—3 сут нередко видны очаговые или тотальные кортикальные некрозы, окруженные зоной гиперемии и кровоизлияний. Часты субкапсулярные кровоизлияния. Определяются выраженные дистрофические изменения эпителия канальцев вплоть до развития некробиоза и некроза. В микроциркуляторном русле микро-
тромбы в капиллярах клубочков, приводящих и отводящих артериолах, сосудах мозгового вещества. Тромбы бывают чисто фибриновыми, гиалиновыми, глобулярными, эритроцитарными или смешанными (фибрино-эритроцитарными). В ряде случаев при наличии выраженных изменений в канальцах микротромбы не обнаруживаются.
В легких при ДВС-синдроме внутрисосудистая коагуляция выражена наиболее ярко. Встречаются все варианты микротромбов, а также агрегация, сладж и агглютинация форменных элементов крови. Объясняется это тем, что легкие являются своеобразным сосудистым фильтром, который задерживает инородные частицы, встречающиеся в кровотоке и служащие триггером для запуска ДВС-синдрома — чешуйки, сыровидная смазка при эмболии околоплодными водами, капельки жира при жировой эмболии, клетки синцитиотрофобласта при преждевременной отслойке плаценты, клетки злокачественных опухолей при гематогенном метастазировании или тканевой эмболии. Все другие макро- и микроскопические признаки (резкое полнокровие, отек, скопление альвеолярных макрофагов и кровоизлияния в альвеолы), часто обнаруживаемые при ДВС-синдроме, считаются неспецифичными.
Надпочечники также являются одним из базовых органов, поражаемых при ДВС ("шоковый орган"). Как правило, определяется окклюзия микроциркуляторного русла, которая приводит к выраженной дистрофии вплоть до некроза клеток коркового и мозгового вещества. Микротромбы обычно сочетаются с множественными кровоизлияниями — от точечных до обширных, захватывающих всю толщу органа и ведущих к деструкции ткани надпочечника. Часто обнаруживаются кровоизлияния в капсуле и окружающей жировой клетчатке.
В печени при ДВС обнаруживается сочетание поражения паренхимы с внутрисосудистой коагуляцией, но нередко имеет место повреждение гепатоцитов без обтурации сосудов микротромбами. Изменения гепатоцитов обычо резко выражены в центрах долек, где часто развиваются центролобулярные некрозы. Последние нередко сочетаются с кровоизлияниями, что придает органу пестрый вид. Наиболее частым проявлением ДВС в печени являются тяжи и нити фибрина, свободно лежащие в печеночных синусоидах. В центральных венах встречаются часто фибриновые тромбы. Другие виды микротромбов в сосудах печени наблюдаются редко.
Повреждение поджелудочной железы при ДВС-синдроме может варьировать от минимального до панкреонекроза. Степень повреждения железы коррелирует с выраженностью микротромбов. Выход ферментов при панкреонекрозе поддерживает процесс внутрисосудистой коагуляции и ведет к формированию новых микротромбов в железе.
r
В желудочно-кишечном тракте характерными проявлениями ДВС-синдрома являются кровоизлияния в слизистую оболочку, эрозии, иногда острые язвы. В микроциркуляторном русле желудка и тонкой кишки обнаруживаются резкое полнокровие, сладж и агглютинация эритроцитов; изредка выявляются чисто фибриновые и эритроцитарные микротромбы.
Кожные проявления ДВС-синдрома носят преимущественно геморрагический характер: петехиальная, мелко- и крупнопетлистая, иногда сливная геморрагическая сыпь, множественные кровоизлияния в местах инъекций, операционных разрезах. Иногда в центре высыпаний можно обнаружить очаги некроза. При гистологическом исследовании находят единичные фибриновые, лейкоцитарные и смешанные микротромбы сосудов дермы.
Для поражения аденогипофиза характерна распространенная внутрисосудистая коагуляция с образованием гиалиновых и чисто фибриновых тромбов, приводящая к дистрофии и некрозу клеток передней доли гипофиза, что у выживших больных приводит к гипофизарной недостаточности (синдром Шихена).
В миокарде проявление распространенного свертывания крови наблюдается редко. Единичные гиалиновые микротромбы обтурируют капилляры. Довольно часто обнаруживают геморрагии под эпи- и эндокардом.
В головном мозге микротромбы выявляются редко; чаще они встречаются в мягких мозговых оболочках, а также в сосудистых сплетениях и имеют характер чисто фибриновых и гиалиновых.
В селезенке морфологические признаки внутрисосудистой коагуляции имеются в мелких внутриорганных артериях и венах (гиалиновые и чисто фибриновые тромбы), синусоидах (тяжи и нити фибрина). В фолликулах определяются белковые массы, содержащие фибрин. Геморрагический синдром также находит свое отражение: постоянно обнаруживаются кровоизлияния в пульпу органа и под капсулу.
referatwork.ru
Геморрагическая болезнь встречается у 1 — 3 % новорожденных, чаще у не- доношенных. Типично появление кровоизлияний в первые 3 дня после рожде- ния в виде кровотечений из остатка пуповины, кровавой рвоты (haema- temesis), мелены — появления крови в испражнениях при кровотечении в полость кишечника, гематурии, наличия крови в мокроте, кровоизлия- ний на коже, слизистых оболочках, во внутренних органах.
Патологическая анатомия. Легочные кровоизлияния иногда могут зани- мать всю долю, часть доли или сегмент легкого. На разрезе поверхность оча- гов суховата, черно-красного цвета, может быть зернистой. На плевре видны пятнистые или линейные кровоизлияния. Микроскопически кровоизлияния об- наруживаются в области соединительнотканных перегородок и плевральных листков, в просвете альвеол, изредка — в виде муфт в перибронхиальной тка- ни. В п е ч е н и, как правило, развиваются субкапсулярные значительные гема- томы, иногда с прорывом в брюшную полость. В надпочечниках имеются массивные гематомы, они могут быть двусторонними. В почках обнаруживаются крупнопятнистые кровоизлияния в коре и мозговом веще- стве. Источником кровоизлияний, в желудочно-кишечный тракт являются диапедезные кровотечения из капилляров слизистой оболочки, вы- зывающие эрозии. От истинной мелены (melena vera) следует отличать ложную (melena spuria), возникающую при заглатывании кро- ви из родовых путей матери во время родов.
Внутричерепные кровоизлияния [см. разделы «Асфиксия (аноксия)» и «Родовая травма», с. 546 — 550]. Следствием перенесенной гемор- рагической болезни является очаговый гемосидероз органов.
554
Исход зависит от вида геморрагической болезни, лежащего в основе ге- моррагического синдрома. Вид геморрагической болезни (синдрома) опреде- ляется только на основании клинико-анатомических сопоставлений, так как патологоанагомические изменения почти однотипны. К наслед- ственным, сцепленным с половой хромосомой рецессивным коагуло- п а т и я м, относятся все типы гемофилии, которыми болеют мальчики. Отно- сительно характерным являются массивные кровоизлияния в суставы, массивные кефалогематомы. Приобретенной коагулопатией считают синдром внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови (ДВС- синдром), наблюдающийся при внутриутробной асфиксии, гиалиновых мем- бранах легких, инфекционных заболеваниях и др. Сначала в сосудах органов (преимущественно легких, надпочечников и др.) образуются множественные фибриновые тромбы, вслед за чем развивается дефицит фибрина и множе- ственные кровоизлияния в результате коагулопатии потребления. К вро- жденным тромбоцитопениям неясной этиологии относится амега- кариоцитарная тромбоцитопения с пороками развития и др. В костном мозге при ней отсутствуют мегакариоциты. К п ри о бретен ны м — синдром Ка- забаха — Меррита, тромбоцитопения при врожденном лейкозе (см. с. 256), изоиммунная тромбоцитопения и др. Наследственные ангиопатии наблюдаются крайне редко, приобретенные — очень часто, особенно при внутриутробных и постнатальных инфекционных заболеваниях (см. «Инфек- ционные фетопатии»).
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ
Гемолитическая болезнь новорожденных — тяжелая ф е - г о п а т и я, или болезнь неона тальн ого периода, возникающая в ре- зультате воздействия антител матери на организм плода или новорожден- ного.
Этиология и патогенез. Заболевание развивается при несовместимости кро- ви матери и плода по резус-фактору (мать — резус-отрицательная, ребенок — резус-положительный). Резус-факт.ор (фактор D) находится в эритроцитах плода; проникновение крови плода через плаценту вызывает выработку у ма- тери антител, направленных против резус-фактора эритроцитов плода. Доста- точно очень небольшого количества крови плода (около 1 мл), чтобы вызвать иммунизацию матери. Однако при резус-несовместимости крови матери и плода только у одного из 200 новорожденных развивается гемолитическая болезнь, сущность которой заключается в основном вразрушении эри- троцитов плода антителами матери. Гемолитическая болезнь возникает в случае рождения детей от второй или последующих беременно- стей, так как иммунизация матери с каждой беременностью нарастает. При первой беременности иммунизация не настолько велика, чтобы развилась ге- молитическая болезнь у ребенка. В иммунизации матери играет роль также переливание крови или гемотерапия кровью, содержащей резус-фактор. Более легкие формы гемолитической болезни наблюдаются при несовместимости матери и ребенка по группе крови. Например, у матери группа крови 0, у ре- бенка — группа А или В. В 2/3 случаев гемолитическая болезнь появляется вследствие резус-несовместимости и только в '/з вследствие несовместимости по А- или В-факторам.
Классификация. Клинически различают три основные формы гемолитиче- ской болезни новорожденного: общий врожденный отек, врожденную анемию новорожденного и тяжелую желтуху новорожденного. Развитие определенной формы гемолитической болезни зависит от времени и массивности проникно- вения антител матери, а также от длительности их воздействия на плод
555
Рис. 393. Отечная форма гемолитической болезни у доношенного плода. Кардио-, гепато- и сплено- мегалия (препарат П. С. Гуревича).
(П. С. Гуревич). При раннем массивном проникновении антител наблюдаются ранняя фетопатия и антена- тальная смерть 5-7-месячного плода или хроническая фетопатия в ви- де тяжелой отечной формы ге- молитической болезни с нарушениями со- зревания тканей плода (hydrops faetus uni- versalis). При более позднем и умеренном проникновении антител матери возникает более легкая анемическая фор- ма. Желтушная форма внутри- утробно развивается редко, так как вы- ведение билирубина осуществляет плацен- та. При массивном проникновении анти- тел во время родового акта развивается послеродовая Тяжелая жел- тушная форма гемолитической бо- лезни новорожденного (icterus neonatorum gravis).
Патологическая анатомия. Патолого- анатомические изменения при внутриутробной смерти 5 — 7-месячного плода скудные: изучение их затруднено вследствие мацерации и аутолиза.
Аутолиз (от греч. autos — сам, lysis — растворение) — самопереваривание, распад тканей организма, происходящий в стерильных условиях под влиянием собственных ферментов этих тканей. Ферменты аутолиза (катепсины и др.) активизируются только при незначительных сдви- гах рН среды в кислую сторону, поэтому их действие проявляется при прекращении аэробных окислительных процессов в погибших тканях. Мацерация (от лат. maceratio — размачива- ние) — размягчение, размачивание тканей. У внутриутробно погибшего плода мацерация проис- ходит под влиянием околоплодных вод. У плода отмечаются отеки лица, умеренное увеличение печени, селезенки. Микроскопически удается обнаружить незрелые формы эритоцитарного ряда в капиллярах легкого, так как легкие меньше подвержены аутолизу и мацерации.
При отечной форме кожа новорожденного бледная, полупрозрачная, бле- стящая, частично мацерированная, местами с петехиальными кровоизлияния- ми. Подкожная клетчатка, ткань мозга и его оболочки резко отечны, в поло- стях тела имеется транссудат. Печень значительно увеличена, масса селезенки может увеличиваться в 4 — 6 раз по сравнению с нормой (рис. 393). Вилочко- вая железа атрофичная. Сердце увеличено за счет гиперплазии миокарда. Масса легких уменьшена. Замедлено формирование ядер окостенения и общее развитие плода. Микроскопически обнаруживается эритробластоз — оча- ги экстрамедуллярного кроветворения, состоящие преимущественно из эри- тробластов, в печени, селезенке, лимфатических узлах, почках. В печени, над- почечниках, головном мозге отмечаются кровоизлияния, дистрофические и не- кробиотические изменения с плазматическим пропитыванием и фибри- ноидным некрозом стенки мелких сосудов. Изменения в мозге соответствуют гипоксической энцефалопатии. Как исход некрозов в печени раз- вивается очаговый фиброз. Гемосидероз выражен умеренно. В почках даже доношенных плодов отмечается широкая зона эмбриональных клубочков.
556
При анемической форме чаще у недоношенных отмечается общая блед- ность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, иногда небольшая пастозность тканей. Желтухи нет. Имеется малокровие внутренних органов. Печень и селезенка увеличены незначительно, микроскопически в них обнару- живается умеренно выраженный эритробластоз. Дети чаще погибают от при- соединившейся пневмонии.
При тяжелой послеродовой желтушной форме желтуха появляется к концу первых или на 2-е сутки после рождения и быстро нарастает. Если не принять соответствующих мер (обменные переливания крови), у новорожденного раз- вивается тяжелое повреждение головного мозга — билирубиновая эн- цефалопатия. При этом количество непрямого билирубина в сыворотке крови нарастает до 0,2 — 0,4 г/л (см. «Дистрофия», с. 15). Проникновение не- прямого токсичного билирубина в головной мозг вызывает повреждение ган- глиозных клеток вплоть до их гибели преимущественно в подкорковых отде- лах — гиппокампе, ядрах дна ромбовидной ямки, нижних оливах, гипоталами- ческом ядре, бледном ядре, зубчатом ядре мозжечка. Могут повреждаться и клетки коры полушарий большого мозга. Перечисленные ядра интенсивно окрашиваются билирубином в охряно-желтый цвет и при вскрытии на фоне общей желтухи определяется ядерная желтуха. Тяжесть повреждения головного мозга усугубляется гипоксией, наступающей в результате повреж- дений мелких сосудов головного мозга. В печени, кроме эритробластоза и распространенного гемосидероза, имеются желчные стазы и тромбы, иногда даже с образованием желчных камней; в почках — б и л ир у б и п о в ы е инфаркты. Селезенка увеличена, плотна, коричнево-красного цвета вслед- ствие отложения гемосидерина. Распространенность и объем очагов эрит- робластоза выражены меньше, чем при отечной форме. У детей, перенес- ших гемолитическую болезнь, могут остаться значительные дефекты раз- вития ЦНС вплоть до полной идиотии.
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ ПОЛИОМИЕЛИТ
Полиомиелит (греч. polios — серый, myelos — спинной мозг; сино- нимы: болезнь Гейне — Медина, детский спинальный паралич) — острое инфек- ционное заболевание с преимущественным развитием воспалительного про- цесса в сером веществе передних рогов спинного мозга. Чаще наблюдается у детей до 7 лет жизни.
Этиология и патогенез. Возбудителем является РНК-содержащий вирус из семейства энтеровирусов. Частицы вируса при электронной микроскопии имеют округлую форму, размер 27 нм. С РНК вируса связана его патоген- ность, с белком оболочки — антигенные свойства.
Единственным хозяином вируса является человек, основным путем распро- странения — фекально-оральный. Высказываются предположения о возможно- сти трансплацентарной передачи.
Известны три антигенных штамма: штамм I встречается в 85 % наблюде- ний, дает тяжелые эпидемии, штамм II — всего в 5 % случаев, штамм III — в 10%. В СССР в связи с активной иммунизацией детей заболеваемость снизи- лась более чем в 100 раз. Заражение происходит алиментарным путем с пер- вичным размножением вируса в глоточных миндалинах, в групповых лимфа- тических фолликулах тонкой кишки, наступает лимфогенное распространение вируса и размножение его в регионарных лимфатических узлах, а затем гема- тогенная диссеминация, развивается вирусемия. Только в 1 % случаев при этом вирус попадает в ЦНС. В 99 % процесс ограничивается виремией с фик-
557
Рис. 394. Полиомиелит. Выражен- ная воспалительная реакция с про- лиферацией невроглии вокруг по- гибших нейронов.
сацией вируса в лимфати- ческом аппарате желудочно- кишечного тракта и в зонах скопления бурого жира. При попадании вируса в спинной мозг белковая оболочка его растворяется и РНК вируса вступает в тесную связь с РНК ядра моторных нерв- ных клеток. В результате этого нарушается белковый синтез в нейронах и они погибают, а высвобождаю- щийся при этом вирус про- двигается по нервным путям и проникает в соседние нейроны.
Клинически различают четыре стадии заболевания: препаралитическую, паралитическую, восстановительную и остаточную. Общая продолжитель- ность болезни 4 — 6 нед.
Патологическая анатомия. Изменения зависят от стадии болезни. Макро- скопические изменения спинного мозга не всегда отчетливо выражены и лока- лизуются преимущественно в его грудном отделе. Оболочки спинного мозга полнокровные, ткань его набухшая, на поперечном разрезе выбухает над обо- лочками, рисунок серого вещества («бабочка») стертый, размытый, в области передних рогов часто видны черноватые точечные кровоизлияния и мелкие за- падающие участки размягчения ткани мозга.
Микроскопически обнаруживаются отчетливые воспалительные изменения, имеющие чаще гнездный характер.
В препаралитической стадии наблюдается исчезновение глыбок базофильного вещества (тигроида) из крупных двигательных нейронов, цито- плазма их становится бледной, гомогенной, ядрышко пикнотичным. Наблю- дается гибель отдельных нейронов, значительные сосудистые нарушения — полнокровие, диапедезные кровоизлияния, отек.
В паралитической стадии нарастают некробиотические и некроти- ческие изменения с образованием очагов размягчения серого вещества. Одно- временно развертывается выраженная воспалительная реакция с пролифера- цией нейроглии вокруг погибших нейронов (нейронофагические узелки) и экссудацией лейкоцитов из кровяного русла (рис. 394). Инфиль- траты локализуются в ткани мозга, в периваскулярной ткани и даже в оболочках.
В восстановительной и остаточной стадиях на месте очагов размягчения образуются мелкие кисты, в области погибших нейронов — глиозные рубчики, кое-где встречаются периваскулярные лимфоидные ин- фильтраты.
Процесс не ограничивается передними рогами спинного мозга, а распро- страняется на двигательные нейроны других отделов ЦНС — ядра продолго- ватого мозга, ретикулярную формацию, черное вещество, средний мозг, пара- вентрикулярные ядра, промежуточный мозг и моторные клетки передней центральной извилины. Здесь наблюдается гибель нейронов и нейронофагия, в мозговых оболочках — отек, полнокровие, незначительная периваскулярная
558
инфильтрация. По морфологическим изменениям процесс можно назвать по- лиэнцефаломиелитом, однако несравненно большая тяжесть поражения спин- ного мозга оправдывает его название: полиомиелит.
Относительно редко наблюдаются случаи с преобладанием воспаления в продолговатом мозге (бульбарная форма) или мосте (понтийная форма). Встречаются смешанные формы — б у л ь б о-спинальная, бульбо-понто-спинальная, еще реже отмечаются энцефалитическая, атаксическая и полирадикулоневритическая формы.
При полиомиелите наблюдаются изменения в других органах — в лимфа- тическом аппарате желудочно-кишечного тракта, легких, миокарде, попереч- нополосатой мускулатуре.
В глоточных миндалинах и особенно в групповых лимфа- тических фолликулах подвздошной кишки уже макроскопиче- ски определяется выраженная гиперплазия. Микроскопически здесь и в регио- нарных лимфатических узлах обнаруживается резко выраженное увеличение центров размножения лимфатических фолликулов, связанное с иммунной пере- стройкой. В легких типично наличие крупных ателектазов и выраженные нарушения кровообращения, что связано с поражением вегетативных центров и параличами дыхательной мускулатуры.
В сердце, кроме дистрофических изменений, особенно в тяжелых слу- чаях, наблюдается интерстициальный миокардит. Во многих вну- тренних органах можно обнаружить продуктивные васкулиты, сви- детельствующие о генерализации процесса. В поперечнополосатой мускулатуре преимущественно проксимальных отделов конечностей и в дыхательных мышцах — явления нейротрофической атрофии. Наиболее частым осложнением полиомиелита являются ателектазы и нарушения крово- обращения в легких. В зависимости от тяжести поражения спинного мозга воз- никают параличи конечностей с отставанием их роста и атрофией костной ткани. Своевременное лечение предупреждает развитие контрактур и дефор- маций конечностей. Смерть больных наступает от дыхательной недостаточно- сти вследствие параличей дыхательной мускулатуры, при бульбарных фор- мах — от поражения дыхательного и сосудодвигателыюго центров.
ВЕТРЯНАЯ ОСПА
Ветряная оспа — varicella (уменьшительное от variola — натуральная оспа) — острое инфекционное заболевание детей, характеризующееся пятни- сто-везикулярной сыпью на коже и слизистых оболочках. Болеют дети пре- имущественно дошкольного и раннего школьного возраста. До 2 мес жизни и после 10 лет заболевание встречается редко.
Этиология и патогенез. Возбудителем является ДНК-содержащий вирус, относящийся к группе вирусов герпеса (поксвирус). Элементарные тельца (тельца Араго) имеют коккоподобный вид, размеры 160—120 нм. В культуре ткани и в клетках человека образуются внутриядерные эозинофильные и базо- фильные включения. Вирус ветряной оспы идентичен возбудителю опоясы- вающего лишая, поскольку наблюдается перекрестное заражение и иммуниза- ция. Источник заражения — больной человек, передача осуществляется воз- душно-капельным путем. В редких случаях встречается трансплацентарная передача с развитием поздней фетопатии или врожденной ветряной оспы.
Вирус попадает в дыхательные пути, проникает в кровяное русло, где в пе- риод инкубации размножается. В силу эктодермотропности вирус сосредото- чивается в эпидермисе кожи, а также в эпителии слизистых оболочек. Заболе- вание протекает легко, длится 2 — 3 нед, летальность не превышает
559
Рис. 395. Ветряная оспа. Обра- зование везикулы в эпидермисе.
0,01-0,05%. Однако при фетальной, врожденной и ветряной оспе недоношен- ных детей, детей с врож- денными иммунодефицит- ными состояниями, нако- нец, у детей даже стар- шего школьного возраста с приобретенными им- мунодефицитными сос- тояниями, например при остром лейкозе, злока- чественных опухолях и др., ветряная оспа может приобрести характер тяжелого страдания с генерализованными поражениями внутренних органов и смертельным исходом. Этому способствует также терапия кортикостероидами и цитостатическими препаратами, приводящая к развитию иммунной недостаточности.
Патологическая анатомия. Макроскопические изменения кожи начинаются с появления красноватых, слегка приподнятых зудящих пятнышек, в центре которых быстро формируется везикула с прозрачным содержимым. Когда ве- зикула подсыхает, центр ее западает и покрывается буроватой или Чернова той корочкой. Везикулы располагаются преимущественно на туловище и волоси- стой части головы, на лице и конечностях число их скудное. Типично наличие элементов различной давности, что создает пестроту кожных высыпаний. В 40 % случаев наблюдаются высыпания на слизистой оболочке рта и гортани. Здесь в силу мацерации образуются эрозии.
Микроскопически процесс образования везикул на к о ж е начинается с бал- лонной дистрофии шиповатого слоя эпидермиса, здесь же наблю- дается возникновение гигантских многоядерных клеток.
Гибель эпидермиса приводит к формированию мелких полостей, которые сливаясь образуют везикулы, заполненные серозной жидкостью. Дно вези- кулы представлено герминативным слоем эпидермиса, крыша — приподнятым роговым слоем (рис. 395). В дерьме наблюдается отек, умеренная гиперемия. Эрозии слизистых оболочек представляют собой дефект эпителия, соединительная ткань слизистой и подслизистой оболочек отечна, сосуды полнокровны, могут наблюдаться экстравазаты и скудные периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты. При ветряной оспе с генерализованны- ми поражениями внутренних органов они наблюдаются в легких, печени, почках, селезнке, поджелудочной железе, надпочечни- ках, в слизистой оболочке пищеварительных, дыха- тельных и мочеполовых органов. Макроскопически очаги пора- жения представляют собой видимые мелкие округлые фокусы серовато-желто- ватого цвета, окруженные черновато-красным венчиком, просвечивающиеся под капсулой печени, под плеврой легкого и обнаруживающиеся на разре- зе—в паренхиме органа. Микроскопически эти фокусы представляют собой очажки коагуляционного некроза с весьма скудной перифокаль- ной клеточной реакцией, часто окруженные зоной кровоизлияний. Вирусные включения обнаруживаются по периферии очагов некроза и в области кожных везикул в клетках с явлениями балонной дистрофии.
560
Осложнения представлены вторичным инфицированием кожных высыпа- ний, чаще стафилококком. У маленьких детей легко может развиться стафи- лококковый сепсис. Смертельный исход зависит от присоединившегося стафи- лококкового сепсиса или в редких случаях от генерализованных поражений внутренних органов.
ЦИТОМЕГАЛИЯ
Цитомегалия (от греч. cytos — клетка, megalos — большой) — вирусная инфекция с преимущественным поражением как паренхимы, так и стромы слюнных желез, при которой в тканях образуются гигантские клетки с характерным внутриядерным включением. Чаще болеют дети моложе 2 лет, у взрослых инфекция протекает латентно.
Этиология и патогенез. Возбудителем является ДНК-содержащий вирус, относящийся к группе вирусов герпеса. В культуре ткани человеческих фибро- бластов вирус образует типичные внутриядерные включения, он может быть выделен от больного человека из слюны, мочи, ликвора и свежей крови. Большинство взрослых имеют в крови антитела против вируса цитомегалии. Диагноз при жизни может быть подтвержден обнаружением цитомегаличе- ских клеток в осадке мочи, слюны, ликвора или с помощью серологических реакций. Патогенез точно не установлен. Вирус фиксируется в слюнных желе- зах, чаще в околоушной, где он длительное время может существовать в виде латентной инфекции. При снижении иммунной реактивности или у детей ран- него возраста возникают виремия и гематогенная генерализация с пораже- нием многих органов, которая проявляется развитием васкулитов и харак- терными цитомегалическими изменениями эндотелия. Течение и исход болезни всецело зависят от состояния организма заболевшего. У новоро- жденных, недоношенных и грудных детей бывают тяжелые генерализованные формы. У детей старше 2 лет генерализованные формы наблюдаются только при наличии другого тяжелого заболевания (лейкоз, злокачественная опухоль, сепсис). Доказана трансплацентарная передача вируса с развитием эмбриопатии, тяжелой фетопатии у мертворожденных и генерализованной ин- фекции у новорожденных. В плаценте иногда обнаруживаются цитомегаличе- ские изменения.
Патологическая анатомия. Вирус вызывает увеличение размеров клетки до 30 — 40 мкм и образует округлое плотное крупное внутриядерное включение, сначала эозинофильное, а затем базофильное. Включение окружено зоной просветления, ядерная оболочка резко очерчена из-за распределения на ней глыбок хроматина и остатков ядрышка. Все вместе создает картину, напоми- нающую глаз совы.
Различают локализованную и генерализованную формы болезни. При ло- кализованной форме в слюнных железах обнаруживаются ци- томегалические изменения в эпителии протоков и ацинусов и лимфогистиоци- тарная инфильтрация с последующим склерозом. При генерализован- ной форме такой же процесс наблюдается во многих органах — в легких, почках (рис. 396), печени, кишечнике, поджелудоч- ной железе, надпочечниках, тимусе и др. Кроме того, у осла- бленных и новорожденных детей в органах могут быть кровоизлияния и некрозы.
Врожденная генерализованная форма, кроме поражений внутренних органов, характеризуется вовлечением в процесс головного мозга, геморрагической сыпью на коже, гемолитической анемией, тромбоцитопе- нией, желтухой. Наблюдается энцефалит с образованием цитомегалических клеток, периваскулярных инфильтратов и очагов кальциноза в субэпенди-
561
а — цитомегалический метамор- фоз клеток почечного эпителия; б — внутриядерные включения.
мальных зонах. Очаги кальциноза имеют вид беловато-желтых плотных участков, изменения завершаются гидроцефалией. Заболевание через несколь- ко дней или недель приводит к смерти.
Приобретенная генерализованная форма грудных? де- тей отличается от врожденной отсутствием поражений головного мозга. На- блюдаются формы заболевания с преимущественным поражением того или иного органа. Наряду с наличием цитомегалических клеток в эпителии брон- хов и в альвеолоцитах в легких развивается продуктивный перибронхит и ин- терстициальная очаговая пневмония, в почках — цитомегалические измене- ния канальцевого эпителия, в кишечнике — язвенный процесс. Легочная форма часто осложняется пневмоцистной пневмонией, особенно у недоношенных. Течение болезни длительное.
Смерть наступает от поражений жизненно важных органов.
корь
Корь (morbilli, от сокращенного лат. morbus — болезнь) — острое высоко- контагиозное инфекционное заболевание детей, характеризующееся ката- ральным воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, конъюнктивы и пятнисто-папулезной сыпью кожных покровов. Дети моложе 3 лет и взрослые болеют корью в исключительно редких случаях.
Этиология и патогенез. Возбудитель кори — РНК-содержащий вирус, отно- сится к миксовирусам, размером 150 нм, культивируется в культуре тканей человека и обезьяны, где развиваются типичные гигантские клетки, обнаружи- вается у больного в секрете зева, верхних дыхательных путей, в крови и моче. Передача осуществляется воздушно-капельным путем. Вирус попадает в верх- ние, дыхательные пути и в конъюнктиву глаз. Существует мнение, что ос- новными входными воротами является коиъюнктивальный мешок, так как за- капывание сыворотки реконвалесцента в первые 15 ч после контакта с больным предотвращает заболевание корью. В эпителии слизистых оболо- чек вирус вызывает дистрофические изменения и проникает в кровь, что со- провождается кратковременной вирусемией, следствием которой является рас- селение вируса в лимфоидную ткань, вызывающее в ней иммунную перестройку. Вирусемия становится более выраженной и длительной, по- является сыпь. С окончанием высыпаний на коже вирус исчезает из организ-
562
ма. В последние годы появились сообщения, указывающие на возможность длительного существования вируса кори в организме человека. Длительность заболевания 2 — 3 нед. Коревой вирус обладает способностью снижать барьер- ную функцию эпителия, фагоцитарную активность лейкоцитов, а также вызы- вать падение титра противоинфекционных антител (например, дифтерийного антитоксина). Это состояние анергии резко повышает склонность больных к вторичному инфицированию или обострению существующего хронического процесса, например туберкулеза. Вследствие этого, а также ввиду высокой контагиозности и способности вызывать эпидемические вспышки корь раньше была очень опасна, особенно для детей 1 — 2 лет, недоношенных, с наруше- нием питания, страдающих рахитом или ослабленных предшествующими за- болеваниями.
studfiles.net
