Базисная терапия проводится в соответствии с протоколами оказания помощи при основном заболевании (протоколы № 1-12), объём обследования, согласно базовому алгоритму и дополнительно следующие мероприятия:
· Перевод в отделение реанимации.
· Адекватный венозный доступ.
· Катетеризация мочевого пузыря.
Лабораторное обследование:
· Время кровотечения по Дьюку (в норме 2-4 мин).
· Время свёртывания крови в упрощенном тесте Ли-Уайта (в норме для беременных 6–9 мин, при гипокоагуляции > 9 мин), или
· время свёртывания крови по методу Бюркера (в норме для беременных 5 мин, при гипокоагуляции > 5 мин), или
· время свёртывания крови в прикроватном тесте (> 7 мин).
· Количество тромбоцитов.
· МНО (в норме 0,9-1,1).
· АЧТВ – укорочение (гиперкоагуляция) или удлинение (гипокоагуляция).
· D-димеры (в норме отсутствуют) или РФМК (растворимые фибринмономерные комплексы).
· Фибриноген.
· ТВ (тромбиновое время).
· АТ III (антитромбин III) (желательно).
· Тромбоэластограмма (желательно - графическая запись процесса свертывания крови).
Интерпретация наиболее информативных и доступных лабораторных тестов гемостаза для диагностики ДВС в акушерско-гинекологической клинике:
1. Определение свертывания крови
Методика определения ВСК по Ли-Уайту: Для проведения теста используются три пробирки. После дезинфекции кожи пунктируется вена толстой силиконированной иглой и набираются поочередно три пробирки по 1,0 мл крови самотеком. Включают секундомер. Пробирки ставят на водяную баню при 37оС. Периодически каждые 30 сек наклоняют под углом 45о. Отмечают время свертывания крови в каждой пробирке по секундомеру. Время свертывания крови определяют как среднее арифметическое времени свертывания в трех пробирках. В норме оно составляет 8-12 мин. Нельзя определять время свертывания крови, взятой из сосудистого катетера!!!
Упрощенный метод определения ВСК по Ли-Уайту: используется двухпробирочный вариант теста.
2. Прикроватный тест на свертываемость крови (не является модификацией теста Ли-Уайта, т.к. в нём не учитывается главная особенность метода – внесение поправки на турбулентное движение крови):2 мл венозной крови набрать в маленькую, сухую, чистую, прозрачную стеклянную лабораторную пробирку (размером приблизительно 10 мм х 75 мм). Предварительно закрытую пробирку взять в руку, чтобы обеспечить ее согревание до температуры 37°С, а через 4 минуты медленно наклонить пробирку и посмотреть, образовался ли сгусток. Затем наклонять пробирку каждую минуту, пока кровь не свернется и пробирку можно будет перевернуть вверх дном. Замедленное образование сгустка (более 7 минут) или образование мягкого сгустка, который легко разрушается, дает основание заподозрить коагулопатию.
3. Определение времени свертывания крови по способу Бюркера:На часовое стекло наносят одну каплю прокипяченной дистиллированной воды. Иглой Франка делают укол в мякоть пальца, первую каплю снимают, а вторую наносят на часовое стекло, помешивают тонкой стеклянной палочкой. Время взятия крови отмечают по секундомеру. Часовое стекло помещают в чашку Петри. Лучше всего производить исследование при температуре 25'C. Каждые полминуты тонкой стеклянной палочкой или иглой прикасаются к капле крови от центра к периферии до тех пор, пока за палочкой не потянутся первые ниточки фибрина, после чего отмечают время их появления. У здоровых беременных время свертывания крови по методу Бюркера 5-6 минут.
4. МНО – международное нормализованное отношение, является стандартизованным тестом и определяется по формуле:
Протромбинове время больного/Протрмбинове время референтной плазмы)МИЧ,
где МИЧ – международный индекс чувствительности к тромбопластину (определяется фирмой-производителем и указывается на упаковке набора реактивов).
Этот тест отражает функциональное состояние внешнего механизма образования протромбиназы и высокочувителен к дефициту витамин-К-зависимых плазменных факторов VII, X, II. Является ключевым тестом для диагностики ДВС синдрома (коагулопатии потребления). Применяется для оценки белоксинтетической функции печени и диагностики синдрома гепатоцеллюлярной недостаточности, а также эффективности лечения непрямыми антикоагулянтами.
5. АЧТВ – отражает функциональное состояние внутреннего механизма протромбиназы и чувствителен к дефициту факторов свертывания крови XII, XI, IX, VIII. Укорачивается при гиперкоагуляции и, особенно, ДВС-синдроме. Используется для контроля над эффективностью лечения антикоагулянтами прямого действия (нефракционированным гепарином и его фракционированными препаратами – фрагмином, фраксипарином и др.).
6. Тромбинове время (ТВ) – нестандартизованный тест чувствительный к избытку прямых антикоагулянтов в крови. Может применяться для диагностики дисфибриногенемии (удлинение ТВ, укорочение рептилазного времени).
7. Содержание фибриногена в плазме в большей степени отражает острый процесс (белок острой фазы воспаления), свидетельствует о белок-синтетической функции печени. При остром ДВС-синдроме наблюдается снижение концентрации фибриногена.
8. Ортофенантролиновый тест – предназначен для количественного определения в плазме крови растворимых фибрин-мономерных комплексов, являющихся маркерами внутрисосудистого свертывания, которые находятся в плазме в растворенном состоянии и не сворачиваются под действием тромбина.
9. Определение первичных физиологических антикоагулянтов – учитывается активность антитромбина III и протеина С. При дефиците антикоагулянтов в результате кровопотери или потреблении их уровень снижается, что создает условия к развитию тромбоза. Уровень протеина С всегда снижается при лечении непрямими антикоагулянтами.
10. D-димеры – продукты деградации (протеолиза) фибрина. В связи с чем они являются высокоспецифическими маркерами внутрисосудистого свертывания крови и в комплексе с МНО и АЧТВ являются обязательными для диагностики ДВС-синдрома. При массивном внутрисосудистом свертывании крови уровень Д-димера повышается (более 500 нг/мл).
11. Определение количества тромбоцитов и их агрегационной функции.
Диагностика стадий ДВС-синдрома
| Параметры гемостаза | Норма для беременных | Гиперкоагу-ляционная Стадия | Гипокоагуляционная стадия. | |
| Начальная гипокоагуляция | Терминальная гипокоагуляция | |||
| ВСК (мин) · по Бюркеру · упрощенный метод Ли–Уайта · прикроватный тест | 5-6 6-9 | < 5 < 5 < 5 | сгусток рыхлый > 6 > 9 > 7 | Сгусток не образуется |
| АЧТВ, сек. | Контроль | < контроля | > контроля | Сгусток не образуется |
| Протромбиновый индекс, % | 80 – 100% | Норма или > | < нормы | Сгусток не образуется |
| Фибриноген, г/л | 2,5 - 4 | Норма или > | Норма или < | Определяется в рептилазовом тесте |
| РФМК, мг/% | 5 – 8 | ↑ | ↑ | ↑ ↓ |
| АТ III, % | 80 - 100 | ↓ | ↓ | ↓ |
| Д –димеры, нг/мл | > 500 | > 500 | >500 | |
| Тромбоциты, тыс | 180 - 350 | 180 - 350 | 100 - 300 | > 100 |
Международный алгоритм диагностики стадий ДВС-синдрома
| Стадии ДВС-синдрома | Тромбоциты | МНО | АЧТВ | D-димеры |
| Гиперкоагуляция | Число в пределах нормы | Укорачивается | Укорачивается | Могут быть в небольшом количестве |
| Коагулопатия потребления | Ниже нормы | Удлиняется (т.к. концентрация фактора VII очень маленькая и очень быстро снижается при потреблении) | Удлиняется | Высокая концентрация D-димеров |
ТЕРАПИЯ ДВС-СИНДРОМА В СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ
В стадии компенсации диагностика ДВС-синдрома строится только на лабораторных показателях, собственной клинической картины эта стадия не имеет.
Медикаментозная коррекция:
1. Терапия основного заболевания
2. Мембраностабилизаторы.
ТЕРАПИЯ ДВС-СИНДРОМА В СТАДИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ
Медикаментозная коррекция
1. Медикаментозная терапия основного заболевания
2. Заместительная терапия (гемотрансфузия):
| Плазма | · Свежезамороженная | Основной препарат для заместительной терапии. Содержит компоненты как свертывающей, так и противосвертывающей систем. Доза не менее 15 мл/кг |
| Препараты клеток крови | · Эритроцитарная масса (взвесь) · ЭМОЛ · Размороженные и отмытые эритроциты · Тромбоцитарная масса | Применяются при снижении уровня соответствующих клеток ниже допустимого уровня |
| Препараты плазмы | · Криопреципитат | Эти препараты используются как дополнение к применению плазмы |
3. Ингибиторы протеаз (под контролем свертывания)
| ПРЕПАРАТ | ДОЗА |
| Контрикал (апротинин) | 100000-500000 ЕИК |
| Трасилол (апротинин) | 500000-1000000 ЕИК |
| Гордокс (апротинин) | до 1000000 ЕИК |
| Антагозан (апротинин) | до 1000000 ЕИК |
3. Препараты рекомбинантного VII фактора свертывания крови:
- Новосевен 4,5 КЕД/кг массы тела болюсно в течение 2-5 мин, при наличии показаний каждые 2 часа (60-120 мкг/кг)
- или Коагил: начальная доза 90 мкг/кг; для обеспечения гемостаза вводят 1-3 дозы препарата с 3-часовыми интервалами до остановки кровотечения. Возможен режим однократного введения дозы из расчета 270 мкг на кг массы тела.
Следует помнить, что острая коагулопатия потребления в стадии декомпенсации после устранения геморрагического синдрома представляет серьезную опасность ввиду нарушения кровообращения в легких с формированием ОРДС и в почках с формированием ОПН. Изменения в системе гемостаза от гипокоагуляции до восстановления гемостатического потенциала крови и гиперкоагуляции уже в первые часы создают предпосылки для развития тромбоэмболических осложнений.
1. Необходимо устранить любую форму гипоксии – продленная ИВЛ, восстановление кислородной емкости крови, улучшение перфузии тканей.
2. Стабилизация гемодинамики - устранение артериолоспазма.
3. Низкомолекулярные гепарины (клексан 0,4/сут, фрагмин 0,2/сут, фраксипарин 0,3/сут) или гепарин 2,5-5 тыс через 6 часов под контролем АЧТВ.
Наиболее распространенные ошибки в лечении ДВС-синдрома:
· проведение гепаринотерапии только на основании лабораторного подтверждения ДВС-синдрома крови без учета клинической ситуации; подобный односторонний подход может привести к чрезмерно большой кровопотере при родоразрешении;
· представление о ДВС-синдроме только как о геморрагическом синдроме, без учета предшествующей фазы - тромбообразования в системе микроциркуляции с формированием ОРДС и ОПН, отека головного мозга - полиорганной недостаточности;
· лечение проявлений ДВС-синдрома без эффективной терапии основного заболевания.
ПРОТОКОЛ № 14
Читайте также:
lektsia.com
a
nesth.medi.ru »» Мнения специалистов »» Особенности этиопатогенеза, диагностики и интенсивной терапии ДВС-синдрома в акушерстве и гинекологии | Информация для профессионалов здравоохранения ! | Соглашение об использовании |
Министерство здравоохранения Российской Федерации Управление здравоохранения администрации Красноярского края Красноярская государственная медицинская академия
А.П. Колесниченко, Г.В. Грицан
Особенности этиопатогенеза, диагностики и интенсивной терапии ДВС-синдрома при критических состояниях в акушерско-гинекологической клинике
Методические рекомендации Красноярск – 2001 г.
УДК 618.3-008.6.14-002+616.381-002-005.1-036.882-08
Методические рекомендации подготовлены на кафедре анестезиологии и реаниматологии №2 ФПК и ППС Красноярской государственной медицинской академии (зав. кафедрой д.м.н., проф. Колесниченко А.П.).
Рецензенты:
В.Б. Цхай – д.м.н., профессор, зав. кафедрой перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярской государственной медицинской академии
Г.З. Слепнева – главный акушер-гинеколог управления здравоохранения администрации Красноярского края
В методических рекомендациях представлены современные данные о клинической физиологии гемостаза, в том числе при физиологической беременности и этиопатогенезе острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). С практической точки зрения даны рекомендации по диагностике нарушений гемостаза в ургентных и клинических ситуациях при критических состояниях различного генеза в акушерско-гинекологической клинике. Для широкого использования предлагается оригинальная классификация стадий и фаз ДВС крови. Особое внимание уделено методам реанимации и интенсивной терапии данного синдрома в зависимости от его клинико-лабораторных проявлений.
Методические рекомендации предназначены для анестезиологов-реаниматологов, интенсивистов, акушеров-гинекологов, хирургов.
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АВСК – активированное время свертывания крови АВР – активированное время рекальцификации APACHE II – шкала оценки тяжести состояния больных , поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии АТ III – антитромбин III АЧТВ – активированное частичное тромбиновое время ДВС – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИРП – индекс резерва плазминогена ЛИС – лизис, индуцированный стрептокиназой Нt - гематокрит ОРДС (ARDS) – острый респираторный дистресс-синдром ОПН – острая почечная недостаточность ПДФ – продукты деградации фибрина ПТИ – протроммбиновый индекс РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы САД – среднее артериальное давление СЗП – свежезамороженная плазма СОПЛ -синдром острого повреждения легких СПОН – синдром полиорганной недостаточности ТВ – тромбиновое время ХЗФ – Хагеман-зависимый фибринолиз ЧДД – число дыхательных движений ФВ – фактор Виллебранда ЭТ – этаноловый тест CaO2 – содержание кислорода в артериальной крови FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси Flow – скорость инспираторного потока MV – минутный объем дыхания PaO2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови PaO2/FiO2 – респираторный индекс PaCO2 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови PEEP – положительное давление конца выдоха Vt – дыхательный объем
Нить фибрина может оборвать нить жизни Любарш
ВВЕДЕНИЕ
Тромбогеморрагические осложнения являются постоянным спутником любой акушерско–гинекологической патологии и во многом определяют течение и исход беременности и родов.
Выявление причин тромбогеморрагических осложнений, понимание патогенеза, выбор рациональной диагностики в ургентной и клинической ситуации, оптимальной тактики интенсивной терапии, уточнение сроков оперативного или консервативного лечения, анестезиологическое обеспечение – даже этот неполный перечень дает представление о сложности и важности данной проблемы в акушерско–гинекологической клинике.
Вместе с тем значимость тромбогеморрагических проявлений критических состояний в акушерской клинике изучена еще крайне недостаточно. В частности, свойственные ДВС – синдрому клинические проявления (гемокоагуляционный шок, ОРДС, СПОН), клиницистами обычно связываются с течением основного заболевания, либо рассматриваются раздельно, как самостоятельные, не объединенными общим патогенезом, что затрудняет своевременную диагностику и терапию этой патологии.
Следует особенно отметить, что в повседневной практике интенсивной терапии тромбогеморрагические проявлениями критических состояний в акушерстве являются следствием не только ДВС–синдрома, но и других патологий гемостаза (врожденные и приобретенные тромбофилии, болезнь Виллебранда, К–витаминозависимые коагулопатии, дисфибриногемии, гемодилюционные коагулопатии, тромбоцитопатии и др.). Поэтому, ситуационный подход к диагностике и эмпирический к лечению нельзя считать приемлемым в настоящее время.
Не вызывает также сомнения, что до настоящего времени остаются достаточно спорными и дискуссионными мнения по классификационной структуре ДВС – синдрома в ургентных и клинических ситуациях, а так же его дифференциация с другими коагулопатиями при критических ситуациях в акушерско–гинекологической клинике.
Приходится также констатировать, что не унифицированы способы коррекционно-заместительной терапии ДВС–синдрома. Требует дальнейшего практического изучения показания, оптимальные варианты мониторинга, пути введения и дозировки различных видов гепарина.
На наш взгляд требуется дальнейшее подтверждение обоснованность и дозировки применения криопреципитата, тромболитиков IV поколения при коррекции расстройств гемостаза в акушерской клинике.
Все выше сказанное и определяет цель предлагаемых методических рекомендаций.
При изложении наших подходов мы стремились отстаивать и продолжить традиционные позиции школы одного из ведущих клиницистов-коагулологов нашей страны З.С. Баркагана, творческие контакты с которой способствовали развитию наших взглядов в этом сложном разделе медицины.
При отражении материалов данных методических рекомендаций авторы поставили перед собой задачу обосновать следующие основные позиции:
Знание клинической физиологии гемостаза необходимо сегодня акушеру-гинекологу и анестезиологу–реаниматологу также, как и овладение операционным искусством и техникой интенсивной терапией.
Тромбогеморрагические осложнения являются неотъемлемым компонентом любого критического состояния в акушерско–гинекологической клинике.
Продуманная ранняя диагностика и применение разумной, обоснованной гемостазиологической терапией позволяет улучшить результаты лечения тромбогеморрагических осложнений при критических состояниях в акушерско–гинекологической практике.
Физиология системы гемостаза
Система гемостаза играет важную роль в жизнедеятельности организма и представляет собой сложную биологическую систему, которая обеспечивает жидкое агрегатное состояние крови, предупреждение и остановку кровотечения. Это обеспечивается благодаря взаимодействию четырех звеньев гемостаза: сосудисто-тромбоцитарного (образующего первичный тромб), свертывающего (образующего вторичный, красный тромб), противосвертывающего (препятствующего образованию фибрин-тромба), фибринолитического (обеспечивающего растворение фибрин-тромба в кровеносных сосудах).
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз представлен эндотелием и гладкой мускулатурой сосудов, а также тромбоцитами. Суть первичного тромбоцитарного гемостаза заключается в образовании тромбов в сосудах низкого давления (микроциркуляции) в 3 этапа: местной вазоконстрикцией (местное действие серотонина, адреналина, тромбоксана А2), адгезией (прилипанием) тромбоцитов к поврежденному (обнаженному) коллагену эндотелия сосудов с формированием тромбоцитарных агрегатов за счет агрегации и сокращения тромбоцитов с образованием белого тромба. В адгезии тромбоцитов принимают участие ионы кальция и синтезируемый в эндотелии сосудов белок-фактор Виллебранда.
Выстилая просвет сосудов изнутри, эндотелий удерживает элементы крови в сосудистом русле, препятствует их миграции в интерстициальное пространство.
В физиологических условиях тромбоциты не агрегируют между собой и не приклеиваются к сосудистой стенке в силу того, что последняя постоянно генерирует простациклин, который образуется из арахидоновой кислоты. Это наиболее мощный физиологический антиагрегант. Механизм действия связан с активацией аденилатциклазы, фермента, превращающего АТФ в ц-АМФ. Цитоплазматическая мембрана эндотелиальных клеток синтезирует тромбомодулин, который связывает тромбин, благодаря чему последний утрачивает способность к свертыванию, но сохраняет активирующее действие на систему двух важнейших антикоагулянтов - протеина С и Z. Эндотелиальные клетки продуцируют тканевой активатор фибринолиза, фиксируют на своей поверхности антикоагулянтный комплекс антитромбин III + гепарин, секретирует фактор Виллебранда, фибронектин который связывается с рецепторами форменных элементов крови и эндотелиальных клеток, а также и с фибрином, что способствует упрочнению тромба.
В 1980 году был открыт эндотелиальный расслабляющий фактор (ЭРФ), а в 1982 году эндотелиальный стимулирующий фактор (ЭСФ). ЭСФ суживает сосуд, а ЭРФ - расширяет, и оба фактора продуцируются эндотелием. Действующим началом ЭРФ является оксид азота, который образуется в эндотелии сосудов под действием многих медиаторов (кинины, ацетилхолин и др.) расслабляет в этом месте гладкую мышцу сосуда через систему гуанилатциклазы, с образованием ц-ГМФ. Последний уменьшает концентрацию ионов кальция в цитоплазме тромбоцитов, является синергистом простациклина.
Оксид азота образуется не только под влиянием эндотелиального импульса, когда он действует как физиологический регулятор тканевого кровотока. При критических состояниях оксид азота синтезируется активированными макрофагами и другими клетками иммунореактивной системы, и такой оксид азота вызывает патологическое расширение сосудов, принципиально отличающегося от ауторегуляции кровотока.
При повреждении эндотелия тромбоциты вступают в контакт с белками субэндотелия - коллаген, фактор Виллебранда, тромбоспондин, фибронектин и др. Помимо тромбина активацию тромбоцитов вызывают выделяющиеся из клеток, при их повреждении, фактор агрегации тромбоцитов, АДФ, а также выбрасывающиеся в кровоток катехоламины, серотонин и др. Все эти агенты имеют специфические рецепторы на тромбоцитарной плазматической мембране.
Адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов в значительной степени зависит от транспорта ионов кальция в эти клетки, а также от образования из мембранных фосфолипидов арахидоновой кислоты и циклических производных простагландинов. При этом в самих тромбоцитах образуется мощный стимулятор агрегации и ангиоспазма - тромбоксан А2, а в эндотелиальных клетках - антиагрегант и вазодилататор - простациклин. При повреждении эндотелия начинает преобладать образование тромбоксана. Этот дисбаланс между тромбоксаном и простациклином резко усиливает агрегацию.
Плазменный (коагуляционный) гемостаз осуществляется благодаря 13 факторам свертывания крови, которые последовательно взаимодействуют друг с другом, превращая их из неактивного состояния в активное. Различают две группы факторов свертывания крови: ферментные и неферментные. Ферментные факторы занимают самостоятельную ступень в коагуляционном каскаде. Неферментные факторы являются только мощными катализаторами процесса свертывания крови (факторы V и VIII). Фактор V усиливает активность X фактора, а VIII фактор повышает активность IX фактора. Активация и взаимодействие факторов свертывания крови почти на всех этапах процесса происходят на свободных плазменных фосфолипидных мембранах. С помощью ионов кальция факторы свертывания фиксируются на фосфолипидных мембранах.
Есть два пути свертывания крови. Запуск внутреннего механизма свертывания начинается с активации фактора Хагемана (XII). Каллекриин усиливает активацию фактора XII, превращая в фактор XIIа. Фактор XIIа активирует ф.XI, а XIа в присутствии ионов кальция активирует ф.IX. Фактор IXа активирует фактор X в присутствии фактора VIII, ионов кальция и фосфолипидов тромбоцитов. Параллельно работает внешний механизм свертывания крови – тканевой тромбопластин, содержащийся в эндотелиальных и гладкомышечных клетках, в присутствии ионов кальция образует комплекс с циркулирующим в крови фактором VII, превращая последний в фактор VIIа. Комплекс фактор VIIа, тканевой тромбопластин превращает фактор X в Xа. Фактор Xа в присутствии ионов кальция на фосфолипидной поверхности связывается с фактором V. Весь этот комплекс действует как протромбиназа, превращая протромбин в тромбин. Субстратом тромбина является фибриноген. Под действием тромбина от фибриногена отщепляются 2 фибринопептида А и 2 фибринопептида В. Образуются фибринмономеры, у каждого из которых имеется 4 свободные связи. Соединяясь этими связями друг с другом вначале парами (димеры), а затем по типу конец к концу и бок к боку (полимеры), формируются волокна фибрина. Образовавшийся фибрин непрочен, его стабилизация происходит под влиянием фактора XIIIа, последний обеспечивает поперечные сшивки между соседними молекулами фибрина.
При ДВС чувствительность к тромбину снижается и в той или иной степени нарушается процесс полимеризации фибрин – мономеров, вследствие чего тромбиновое время удлиняется и тромбин коагулирует уже не весь фибриноген. Установлено, что это нарушение связано с тем, что часть полных и неполных фибрин – мономеров образуют комплексные соединения с фибриногеном и, с ранними продуктами расщепления фибриногена/фибрина плазмином. Эти крупно- и среднемолекулярные растворимые фибрин–мономерные комплексы (РФМК) обозначаются как «заблокированный фибриноген». Они плохо коагулируют под влиянием тромбина.
Факторы II, VII, IX, X синтезируются в печени под влиянием витамина К. При дефиците или потреблении К-витаминзависимых факторов одновременно нарушается внутренний и внешний путь активации.
Из плазменных факторов свертывания лишь фактор VII участвует только во внешнем механизме процесса, в связи с чем при его дефиците удлиняется лишь протромбиновое время.
Факторы XII, XI, IX, VIII и прекалликреин учаcтвуют только во внутреннем механизме активации, в связи с чем при их дефиците нарушаются АЧТВ и аутокоагуляционный тест, а протромбиновое время остается нормальным.
При дефиците факторов X, V, II и I, на которых замыкаются оба механизма свертывания, патология выражается во всех выше перечисленных тестах.
Антикоагулянтная система: На долю АТIII приходится более 75% антисвертывающей активности плазмы. Он оказывает инактивирующее влияние на тромбин, X , IX, XI, XII факторы и калликреин. АTIII является основным кофактором гепарина, поэтому при его снижении гепаринотерапия малоэффективна.
При образовании незначительных концентраций X фактора и тромбина активируется протеин С. Это К-витаминзависимый протеин способен удалять активированные факторы Vа и VIIIа из энзимных комплексов и тем самым лимитировать образование фактора Xа и тромбина. А2-макроглобулин тормозит переход XII фактора в его активную форму. В 1978 году З.С. Баркаган и К.М. Бишевский предложили классификацию физиологических антикоагулянтов, подразделяемых на первичные и вторичные. Первичные синтезируются в организме специально для осуществления этой единственной функции, а вторичные образуются из компонентов другой функциональной направленности – из факторов свертывания, других белков в результате их протеолиза в процессе свертывания крови, фибринолиза и активации других ферментных систем.
Таблица 1. Факторы свертывания крови
| Циф-е обозн-е | Наименование фактора | Содержание в плазме, г/л | Минимальный уровень, необходимый для гемостаза |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| I | Фибриноген | 2,0 – 4,0 | 0,8-1,0 г/л |
| II | Протромбин | Около 0,1 | 40% |
| III | Тканевой тромбопластин | 0 | - |
| IV | Ионы кальция | 0,9-1,2 ммоль/л | - |
| V | Проакцелерин | Около 0,01 | 10-15% |
| VII | Проконвертин | Около 0,05% | 5-10% |
| VIII | Антигемофильный глобулин | 0,01-0,02 | 30-35% |
| IX | РТС-фактор, Фактор Кристмаса | Около 0,003 | 20-30% |
| X | Фактор Стюарта-Прауэра | Около 0,1 | 10-20% |
| XI | Плазменный предшественник тромбопластина. РТА-фактор | Около 0,005 | ? |
| XII | Фактор Хагемана, контактный фактор | Около 0,03 | Менее 1% |
| XIII | Фибринстабилизирующий фактор Фактор Флетчера (прекалекреин) Фактор Фитцжеральда | 0,001-0,02 | 2-5% |
Система обеспечивающая расщепление фибрина/фибриногена на мелкие фрагменты называется фибринолитической. Главным компонентом этой системы является плазмин, содержащийся в плазме в виде неактивного фермента плазминогена. Плазминоген синтезируется печенью и в циркулирующей крови присутствует постоянно. Механизм превращения плазминогена в плазмин регулируется активаторами и ингибиторами плазминогена. Его активаторами являются: тканевой активатор плазминогена, урокиназа, фактор Хагемана и др. К каждому активатору плазминогена имеется собственный специфический ингибитор (антиплазминоген). Активный плазмин блокируется системой антиплазминов, самый мощный из них α2 – антиплазмин. Активация фибринолитической системы происходит по внешнему механизму (тканевой активатор плазминогена) и его внутреннему (фактор Хагемана).
Активный плазмин вызывает последовательное, ассиметричное расщепление фибриногена/фибрина. Вначале от их α и b цепей отщепляются низкомолекулярные фрагменты и остается крупномолекулярный фрагмент Х, который еще сохраняет способность под действием тромбина образовывать фибрин (свертываться). Далее под влиянием плазмина фрагмент Х расщепляется на фрагменты У и D, а фрагмент У на фрагменты D и Е.
Крупномолекулярные продукты фибринолиза (фрагменты Х и У) обозначаются в литературе как «ранние» (они как и РФМК, определяются тестами тестами склеивания стафилококков), а фрагменты D и Е – как «поздние».
Повышенное содержание в крови ПДФ свидетельствует о том, что в ней активирован фибринолиз. При подавляющемся большинстве клинических ситуаций такая активация вторична и связана либо с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, либо с массивными тромбоэмболиями, а также с интенсивной локальной гемокоагуляцией в органах. Очень часто при ДВС крови повышение уровня ПДФ сочетается с замедлением эуглобулинового лизиса и ХII – зависимого фибринолиза со снижением содержания в крови плазминогена и его активаторов. В этом нет никакого противоречия, ибо фибринолиз с образованием ПДФ идет в тромбах и в микросгустках фибрина, где фиксируется плазминоген и его активаторы. Следствием же этого является интенсивная убыль указанных веществ из циркулирующей крови, вследствие чего их концентрация в плазме снижается. ПДФ влияют на проницаемость и тонус сосудов, свойства эндотелия, ингибируют агрегацию тромбоцитов и самосборку фибрина.
Особенности состояния системы гемокоагуляции при физиологической беременности
По данным литературы и наших исследований в III триместре при физиологической беременности отмечается повышение суммарной активности факторов свертывания крови, составляющих внутренний путь активации гемостаза – VIII, IX, X, XI, XII и как проявление этого укорочение хронометрических тестов (АЧТВ, АВР) (таблица 2).
Уровень фибриногена в конце вышеуказанного триместра увеличивается на 20-30% (в сравнении со средненормативными значениями), а возрастание количества факторов, составляющих внешний путь активации свертывания крови - незначительное, о чем свидетельствуют данные протромбинового комплекса (ПТИ в среднем 100–110%).
Конечный этап свертывания, а именно превращение фибриногена в фибрин, соответствует нормативным показателям у женщин вне беременности. Уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов перед родами повышен в среднем в 1,5 раза в сравнении с нормой, а в первые сутки послеродового периода их количество может увеличиваться в среднем на 50% от исходного. Такой уровень РФМК сохраняется в течение 3–4 суток и имеет тенденцию к снижению лишь на 6–7 сутки послеродового периода.
Таблица 2 Динамика показателей гемостаза при физиологической беременности, M±m
| Тесты гемостаза | Этапы исследования | |||
| До родов | 1 сутки | 3 сутки | 5 сутки | |
| Ht | 0,31±0,01 | 0,31±0,01 | 0,31±0,01 | 0,32±0,01 |
| ПТИ, % | 102,0±0,9 | 102,1±0,6 | 101,7±0,6 | 103,0±0,8 |
| ТВ, сек | 14,1±0,2 | 14,3±0,2 | 14,1±0,2 | 14,6±0,2 |
| ТВ, донор, сек | 14,7±0.1 | 15,1±0,1 | 14,9±0,1 | 15,2±0,1 |
| АВСК | 1,99±0,5 | 1,89±0,5 | 2,11±1,3 | 2,38±1,4 |
| АЧТВ, сек | 35,5±0,8 | 33,7±0,8 | 34,5±0,4 | 35,9±0,6 |
| АЧТВ контроль, сек | 38,8±0,3 | 38,9±0,3 | 37,9±0,2 | 38,1±0,4 |
| ОФТ, мг% | 9,1±1,1 | 14,2±1,2 | 12,8±1,5 | 7,3±0,8 |
| ХЗФ, мин | 11,6±0,9 | 28,2±3,5 | 29,7±3,5 | 17,0±2,4 |
| Фибриноген, г/л | 3,6±0,1 | 3,8±0,2 | 3,9±0,2 | 3,7±0,1 |
| Тромбоциты, тыс. | 233±8,4 | 247±13,1 | 295±12,2 | 283±11,2 |
| АТ III, % | 103,9±3,6 | 96,1±1,9 | 97,1±2,4 | 97,6±2.1 |
| ПДФ, мкг/мл | 6,3±1,2 | 8,8±1,1 | 4,0±0,7 | 3,2±0,5 |
| ПДФ, контроль | 3,3±0,3 | 2,8±0,3 | 3,0±0,3 | 2,8±0,1 |
| ЛИС, сек | 89,0±2,5 | 98,3±3,1 | 96,2±4,2 | 84,7±2,3 |
| ЛИС контроль, сек | 84,2±0,6 | 80,5±1,1 | 85,6±2,8 | 80,8±1,8 |
| ИРП, % | 96,7±2,1 | 83,1±3,4 | 90,9±4,5 | 96,1±3,5 |
| Д-димеры, нг/л | Отр. | Отр. | Отр. | Отр. |
| Агрегация с АДФ, сек | 22,0±1,1 | 20,0±0,3 | 23,0±1,0 | 24,0±1,1 |
| Агрегация с АДФ (контроль), сек | 28,3±0,4 | 27,9±0,3 | 28,4±0,5 | 28,4±0,4 |
Это подтверждает факт повышенной активности свертывающего звена гемостаза и тромбинемии.
В сосудисто–тромбоцитарном звене гемостаза отмечается повышение агрегационной способности тромбоцитов на 20 – 30%, при нормальном их количестве.
Из–за высокой скорости обмена фибриногена в организме беременных, может наблюдаться небольшое увеличение ранних ПДФ по данным клампинг-теста, при отсутствии Д–димеров (поздних продуктов деградации фибрина) на фоне нормальной концентрации плазминогена. Данные изменения расцениваются как умеренная активация фибринолиза.
Уровень АТIII в родовом и послеродовом периодах остается в пределах нормативных значений.
Несмотря на повышенную активность основных прокоагулянтов при физиологической беременности патологической активации гемостаза не выявляется – это достигается в результате сбалансированной и компенсированной работой всех звеньев системы гемостаза, что является уникальной особенностью во время беременности.
Таким образом, физиологические изменения в системе гемостаза относятся к проявлениям общей циркуляторной адаптации организма беременной женщины к гестационному процессу, что и способствует эффективному гемостазу, однако данные физиологические изменения создают фон для срыва адаптационных механизмов при любой критической ситуации во время беременности и родов.
Этиопатогенез ДВС – синдрома
В настоящее время известно, что синдром ДВС – это неспецифический многокомпонентный патологический процесс, в основе которого лежит реальная и потенциальная интенсификация свертывающего потенциала крови, благодаря которому кровь вначале подвергается свертыванию в зонах микроциркуляции, блокирует фибрином и клеточными агрегатами капиллярное русло, а затем истощив свой свертывающий и антисвертывающий потенциал, утрачивает способность к свертыванию, что выражается тромбозами или профузными кровотечениями, блоком микроциркуляции и, как результат этого развитием синдрома полиорганной недостаточности.
studfiles.net
Причинами кровотечений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза, могут быть врожденные и приобретенные дефекты в системе гемостаза (тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Виллебрандта, ангиогемофилия) и различные виды акушерской патологии, способствующие развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и возникновению кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде.
Термин "ДВС-синдром" обозначает неспецифической общепатологический процесс, связанный с поступлением в ток крови активаторов ее свертывания и агрегации тромбоцитов, образования тромбина, активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, фибринолитической калликреинкининовой и др.), образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах. Это приводит к развитию тромбогеморрагий, возникновению профузных кровотечений, гипоксии, ацидоза, дистрофии органов, интоксикации организма.
Течение синдрома ДВС бывает острое, затяжное, рецидивирующее, хроническое и латентное. Острую форму наблюдают при такой акушерской патологии как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, плотное прикрепление плаценты, задержка ее частей в матке, разрывы шейки и тела матки, эмболия околоплодными водами, гипотоническое кровотечение, послеродовый эндометрит, сепсис; при оперативных вмешательствах – кесаревом сечении, ручном отделении и выделении последа, интенсивном массаже матки на кулаке.
Хроническая форма синдрома ДВС развивается при тяжелых гестозах, длительном прерывании в матке мертвого плода.
Классификация стадий синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания:
1. Гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов.
2. Переходная с нарастанием коагулопатии и тромбоцитопении.
3. Глубокая гипокоагуляция вплоть до полной несвертываемости крови.
4. Восстановительная или при неблагоприятном течении – фаза исходов и осложнений.
Клинические проявления в первую фазу как правило отсутствуют. Ее можно заподозрить при появлении начальных признаков геморрагического шока. В то же время, чем острее ДВС-синдром, тем более кратковременная фаза гиперкоагуляции и тем тяжелее фаза гипокоагуляции и кровоточивости. Во II фазе – кровотечение из матки обильное, кровь вначале с рыхлыми сгустками, затем остается жидкой. В следующих фазах синдрома появляется картина несвертывания крови – гематомы в местах инъекций, длительные кровотечения из мест уколов, петехиальная сыпь на коже, возможны желудочные, носовые, почечные кровотечения, усиливается кровотечение из ран мягких тканей родовых путей, не останавливающееся при наложении швов. При операциях наблюдается кровотечение из мест разрезов, диффузное пропитывание кровью стенки матки, труб, яичников, диффузное пропитывание кровью стенки матки, труб, яичников, тазовой клетчатки. Этим проявлением могут сопутствовать симптомы тяжелой дыхательной, почечной, печеночной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения.
Важное значение для уточнения диагноза, фазы заболевания, выбора лечения имеет лабораторная диагностика.
Гиперкоагуляция выявляется по немедленному свертыванию крови в игле или в пробирке. Для II фазы закономерным является разнонаправленность сдвигов – по одним тестам выявляется гипер-, по другим – гипокоагуляция. Это типичный лабораторный признак ДВС-синдрома. В фазе гипокоагуляции удлиняется протромбиновое время, возможно снижение концентрации фибриногена, тромбоцитопения (менее 50,0 х10 9/л), повышено содержание продуктов деградации фибриногена, повышен уровень фибринолиза, снижена резистентность сосудистой стенки, выявляются признаки микрогемолиза – ускоренное разрушение эритроцитов вследствие повреждения их стромы при отложении фибрина в микрососудах.
Фибринолитическую активность можно определить экспресс-методом – наблюдением за спонтанным лизисом сгустка венозной крови. При гипокоагуляции без активации фибринолиза медленно образуется рыхлый сгусток небольших размеров, часть форменных элементов остается в сыворотке крови, оседая на дно пробирки, спонтанного лизиса сгустка не происходит. При активном фибринолизе образуется маленький рыхлый сгусток, который быстро лизируется. При полном несвертывании крови сгусток вообще не образуется.
studfiles.net
