Содержание

• 2.1. Введение
• 2.2. Стабильность интерфейса
• 2.3. Описание функциональности
• 2.4. Панель программы приветствия
• 2.5. Специальные возможности
• 2.6. Обозреватель изображений пользователей GDM
• 2.7. XDMCP
• 2.8. Журналирование
• 2.9. Быстрое переключение пользователей

Менеджер дисплея GNOME (GDM) — это менеджер дисплея, который реализует все необходимое для управления локальными и удалёнными дисплеями. GDM был написан с нуля и не содержит кода из XDM или консорциума X.

GMD конфигурируется, и установки, влияющие на безопасность, и на которые следует обратить внимание, выделены в данном документе.

Некоторые дистрибутивы изменяют настройки GDM, поэтому их значения могут отличаться от значений по умолчанию, указанных в данном документе. Если GDM ведет себя не так, как описано в документации, пожалуйста, проверьте отличается ли содержимое конфигурационых файлов от указанного в данном документе.

Чтобы узнать больше о GDM, посетите сайт проекта: http://wiki.gnome.org/Projects/GDM.

Чтобы задать вопросы или обсудить GDM используйте список рассылки

<[email protected]>

. Этот список рассылки имеет архив, где можно найти ответы на множество вопросов. Архив находится по адресу: http://mail.gnome.org/archives/gdm-list/ и позволяет искать сообщения по ключевым словам.

Пожалуйста, все обнаруженные ошибки или предложения направляйте в http://bugzilla.gnome.org в категорию «gdm».

В состав GDM версий 2.20 и более ранних входил устоявшийся интерфейс настройки. Однако, основной код GDM 2.22 был переписан, и стал не совсем совместимым с предыдущими версиями. Это сделано из-за того, что изменены принципы работы, и некоторые параметры потеряли смысл, некоторые никогда не использовались, а часть функций в новой версии ещё не реализована.

Интерфейсы, которые продолжают поддерживаться в неизменной форме включают в себя сценарии: Init, PreSession, PostSession, PostLogin и Xsession. Некоторые настройки демона в файле <etc>/gdm/custom.conf также всё ещё поддерживаются, также как ~/.dmrc и пути расположения обозревателя изображений пользователей.

GDM версии 2.20 и более ранних позволял управлять несколькими дисплеями с различными видеокартами, что использовалось в терминалах серверов, программами входа в систему (например, Xnest и Xephyr), программой gdmsetup, темами программ приветствия, основанными на XML. Также ранние версии GDM позволяли запускать программу выбора XDMP с экрана входа в систему. Все эти возможности не реализованы в GDM версии 2.22.

GDM отвечает за управление дисплеями в системе, что включает в себя: идентификацию пользователей, запуск и завершение сеанса пользователя. GDM конфигурируется, и способы его настройки описаны в разделе «Настройка GDM». GDM также поддерживает работу людей с ограниченными возможностями.

GDM может управлять как основным консольным дисплеем, так и дисплеями виртуальных терминалов(VT), и XDMCP-дисплеями. Большинство приложений могут работать с несколькими консольными дисплеями при помощи интерфейса виртуального терминала Xserver (Xserver VT), например: Fast User Switch Applet (FUSA) и gnome-screensaver.

Независимо от типа дисплея, GDM при управлении выполнит следующие действия: запустит процесс Xserver, затем выполнит сценарий Init от имени администратора системы и запустит программу приветствия на данном дисплее.

The greeter program is run as the unprivileged «gdm»
user/group. This user and group are described in the
«Security» section of this document. The main functions of
the greeter program are to provide a mechanism for selecting
an account for log in and to drive the dialogue between
the user and system when authenticating that account. The authentication
process is driven by Pluggable Authentication Modules (PAM). The PAM
modules determine what prompts (if any) are shown to the user to
authenticate. On the average system, the greeter program will request
a username and password for authentication. However some systems may
be configured to use supplemental mechanisms such as a fingerprint or
SmartCard readers. GDM can be configured to support these
alternatives in parallel with greeter login extensions and the
—enable-split-authentication
./configure option, or one at a
time via system PAM configuration.

Расширение для поддержки смарт-карт можно включить или выключить с помощью gsettings-ключа org.gnome.display-manager.extensions.smartcard.active.

Расширение для отпечатков пальцев можно включить или выключить с помощью gsettings-ключа org.gnome.display-manager.extensions.fingerprint.active.

GDM и PAM можно настроить таким образом, чтобы пользовательский ввод не требовался. В этом случае GDM автоматически войдёт в систему и запустит сеанс. Эта возможность может пригодиться для систем с единственным пользователем или информационных киосков.

Кроме аутентификации программа приветствия позволяет пользователю выбирать сеанс для запуска и используемый язык. Сеансы определены в файлах, имя которых заканчивается на «.desktop». Подробнее этот процесс описан в разделе «Конфигурирование». По умолчанию GDM показывает значки с изображениями пользователей, и пользователь может просто нажать на значок вместо того, чтобы вводить своё имя. GDM запоминает сеанс и язык, используемые по умолчанию, в файле ~/.dmrc, они будут использованы при последующих входах в систему, если пользователь не выберет сеанс или язык.

После идентификации пользователя демон запустит сценарий PostLogin, затем PreSession от имени root. После выполнения этих сценариев запускается сеанс пользователя. Когда пользователь завершает текущий сеанс, выполняется сценарий PostSession от имени администратора системы. Эти сценарии используются как перехватчики событий, чтобы дистрибутив или пользователь могли модифицировать управление сеансами. Например, используя эти сценарии можно на лету создавать каталоги пользователей ($HOME) и уничтожать их после выхода пользователя из системы. Разница между PostLogin и PreSession в том, что первый выполняется до вызова метода pam_open_session, поэтому в PostLogin желательно расположить всё то, что необходимо выполнить до инициализации сеанса. Сценарий PreSession выполняется после инициализации сеанса пользователя.

Программа приветствия GDM показывает панель с дополнительными действиями, присоединённую к нижней части экрана. Если пользователь выбран, то на панели можно указать сеанс, язык и раскладку клавиатуры, которые будут использованы после входа в систему. Можно также сменить раскладку при вводе пароля. На панели также есть место для значков дополнительных сервисов входа в систему, например: индикатор зарядки батарей, значок, позволяющий включить специальные возможности. Программа приветствия показывает кнопки завершения работы и перезагрузки системы, которые можно убрать при помощи настроек GDM. С помощью PolicyKit (или с помощью RBAC в Oracle Solaris) можно настроить GDM таким образом, что перед выключением или перезагрузки системы будет необходима идентификация пользователя.

Заметьте, что возможность смены раскладки доступна только в тех системах, в которых имеется поддержка libxklavier.

GDM поддерживает специальные возможности ввода при входе в систему, позволяющие пользователям регистрироваться в системе, если затруднено использование дисплея, мыши или клавиатуры обычными способами. В этом случае доступны вспомогательные технологии ввода, такие как: экранная клавиатура, чтение текста на экране, экранная лупа и специальная доступная клавиатура для X сервера, а также, при необходимости, контрастные темы, значки и крупноразмерные шрифты. Подробнее см. раздел «Настройка специальных возможностей», в котором описываются способы настройки специальных возможностей.

В некоторых дистрибутивах учётную запись GDM необходимо сделать членом группы «audio», чтобы программы поддержки специальных возможностей, например программы чтения с экрана, могли нормально функционировать.

The Face Browser is the interface which allows users to select their
username by clicking on an image. This feature can be enabled or
disabled via the org.gnome.login-screen disable-user-list GSettings
key and is on by default. When disabled, users must type their
complete username by hand. When enabled, it displays all local users
which are available for login on the system (all user accounts defined
in the /etc/passwd file that have a valid shell and sufficiently high
UID) and remote users that have recently logged in.
The face browser in GDM 2.20 and earlier would attempt to display all
remote users, which caused performance problems in large,
enterprise deployments.

Обозреватель упорядочивает пользователей по частоте входа в систему по убыванию. Благодаря чему пользователи, чаще всего регистрирующиеся в системе, могут быстро отыскать своё изображение.

Обозреватель изображений поддерживает поиск по первым символам, который динамически меняет положение изображение пользователя в списке по мере того, как пользователь вводит первые символы имени. Поэтому пользователю с длинным именем достаточно ввести несколько первых символов, и нужное имя автоматически будет выбрано из списка.

Изображения пользователей, которые использует GDM, могут быть установлены глобально системным администратором или располагаться в домашних каталогах пользователей. Глобально они находятся в каталоге <share>/pixmaps/faces/ и имя файла с изображением должно совпадать с именем пользователя. Изображение должно храниться в формате, который может быть прочтён библиотекой GTK+, например PNG или JPEG. Учётная запись GDM должна иметь права чтения этих файлов.

Общее изображение для всех пользователей установить нельзя. В домашнем каталоге пользователей GDM проверит наличие файла изображения в ~/.face, затем в ~/.face.icon и после проверит значение «face/picture=» в файле ~/.gnome2/gdm. Будет использовано первое найденное изображение в указанном порядке.

Если в каталоге пользователя не найдено изображение, GDM использует указанную в теме GTK+ в параметре «stock_person». Если такого параметра не найдено, то будет использовано стандартное изображение.

Так как загрузка и масштабирование изображений расположенных на удалённых компьютерах может занять продолжительное время, то GDM не загружает изображения пользователей из удалённых домашних каталогов.

Когда обозреватель включён, то он показывает всех пользователей, которым разрешен вход в систему, а если включен XDMCP, то имена всех пользователей доступны удалённо. Что ухудшает безопасность в том случае, если недоброжелатель не должен догадываться о корректных именах пользователей. Поэтому в некоторых системах с высоким уровнем безопасности использование обозревателя изображений пользователей недопустимо.

GDM можно настроить так, что он будет отслеживать и управлять запросами по протоколу управления дисплеями X (XDMCP) от удалённых машин. По умолчанию эта возможность отключена. Если GDM собран с поддержкой TCP Wrapper, то демон разрешит доступ тем машинам, которые перечислены в секции «GDM service» в конфигурационном файле TCP Wrapper.

GDM содержит ряд внутренних механизмов, которые делают его более устойчивым к DoS атакам на XDMCP сервис. Множество параметров протокола, например таймер установки соединения, могут быть точно подогнаны. Значения по умолчанию должны достаточно хорошо подходить большинству систем.

GDM прослушивает UDP порт 177, используемый по умолчанию для XDMCP протокола. И отвечает на запросы QUERY и BROADCAST_QUERY, посылая пакет WILLING источнику.

GDM может быть настроен на обработку запросов INDIRECT и быть диспетчером удалённых менеджеров дисплеев. В этом случае GDM будет запоминать выбор пользователя и перенаправлять дальнейшие запросы указанному менеджеру (например, GDM) на другой машине. GDM также поддерживает расширения протокола, благодаря которым GDM не будет запоминать машину перенаправления после успешного соединения пользователя. Это возможно только если на обоих машинах используется GDM. Другие менеджеры будут игнорировать такую возможность.

Если XDMCP не работает, убедитесь, что все удалённые машины перечислены в файле /etc/hosts.

Для получения информации по вопросам безопасности использования XDMCP обратитесь к разделу «Безопасность».

GDM использует утилиту syslog для журналирования ошибок и состояний своей работы. Кроме того, GDM может записывать в журнал отладочную информацию, которая может пригодиться при решении проблем, например, если GDM работает некорректно. Эта возможность включается с помощью ключа debug/Enable (значение должно быть выставлено в true) в файле <etc>/gdm/custom.conf.

Вывод сообщений от большинства X серверов помещается в каталоге журналов GDM, по умолчанию <var>/log/gdm/. Любое сообщение X сервера сохраняется в файле с именем по номеру дисплея: <display>.log.

Вывод сообщений сеанса пропускается через службу GDM и записывается в файл ~/$XDG_CACHE_HOME/gdm/session.log (обычно это файл ~/.cache/gdm/session.log). Файл перезаписывается после каждого регистрации пользователя в системе, поэтому выход и последующий вход в систему одного и того же пользователя приводит к удалению сообщений, записанных во время предыдущего сеанса.

Если GDM не сможет создать этот файл по какой-либо причине, то будет создан файл ~/$XDG_CACHE_HOME/gdm/session.log.XXXXXXXX, где XXXXXXXX — набор случайных символов.

GDM допускает одновременный вход нескольких пользователей. После входа одного пользователя, другой может войти с помощью переключателя пользователей на панели GNOME, или с помощью кнопки «Сменить пользователя» в диалоговом окне блокировки экрана. Активный сеанс можно переключить обратно с помощью того-же механизма. Некоторые дистрибутивы не добавляют кнопку переключения пользователей на панель, в этом случае она может быть добавлена через контекстное меню панели.

Эта возможность доступна в системах, которые имеют поддержку виртуальных терминалов. Она не будет работать, если в системе не поддерживаются виртуальные терминалы.

MICRO MOTION GDM Плотномер газа

Измерители плотности газа MICRO MOTION GDM – это измерительные приборы следующего поколения для коммерческого учета и сверхточного измерения технологических плотности и концентрации.

Измерители плотности газа MICRO MOTION GDM – это сертифицированное измерение плотности, температуры, конфигураций выходов и диагностических показаний.

Измерители плотности газа MICRO MOTION GDM – это непревзойденная точность и качество измерений, полностью удовлетворяющие самым высоким требованиям, предъявляемым к коммерческому учету и измерению технологического процесса в реальном времени.

Россия, Казахстан, Белоруссия, Узбекистан, Армения, Киргизия, Таджикистан — доставка в любой город и другие страны ЕАЭС и мира.

Ваше имя
*

Обязательное поле

Имя должно быть не менее 4 символов.

Электронная почта
*

Обязательное поле

Неправильный E-mail.

Название компании или физ.лицо
*

Обязательное поле

Название должно быть не менее 4 символов.

Телефон

Сообщение
*

Обязательное поле

Защита от спама reCAPTCHA Конфиденциальность и Условия использования

Сообщение отправлено

Пожалуйста, заполните форму правильно.

Отправка…

Капча недействительна.

Повторите попытку позже.

• КОММЕРЧЕСКИЙ УЧЕТ НЕФТИ

  Улучшение качества измерений. Уменьшение потребности в дорогостоящем техническом обслуживании. Уменьшение количества дополнительного оборудования. Долговременная стабильность измерений. Сокращение простоев.

• ТОЧНЫЙ УЧЕТ ЖИДКОСТЕЙ

  Снижение погрешности измерения. Меньшие затраты на содержание. Повышение надежности измерений. Широкий диапазон измерений. Отсутствие требований к прямым участкам.

• РАСХОД СЖИЖЕННОГО ГАЗА

  Прямое измерение массы жидкостей и газа. Независимое измерение плотности всего потока. Определение направления потока.

• Вискозиметры

  7827, 7829, FVM и др.

• Плотномеры жидкости

  7826, 7828, CDM, FDM и др.

• Плотномеры газа

  3098, 7812, GDM, SGM и др.

• Электронные преобразователи

  1000, 2000, 2000S и др.

• Высокоточные сенсоры

  ELITE CMF, CMFS и др.

• Универсальные сенсоры

  F025, F050, F100, F200 и др.

• Пищевое, химическое исполнение

  Н025, Н050, Н100, Н200, Н300 и др.

• Прямотрубные сенсоры

  T025, T050, T075, T100 и др.

• Пищевое, химическое исп.

  Н025, Н050, Н100, Н200, Н300 и др.

• Экономичные сенсоры

  R025P, R025S, R050S, R100S и др.

• Специальные расходомеры

  D, DH, DL, DT и др.

• Сенсор для природного газа

  CNG050 и др.

• Специальные сенсоры

  D, DH, DL, DT и др.

• Сенсоры для малых расходов

  LF и др.

• Измерение массы криогенных сред

  LNGM10S, LNGS06S и др.

Ваше имя
*

Обязательное поле

Имя должно быть не менее 4 символов.

Электронная почта
*

Обязательное поле

Неправильный E-mail.

Название компании или физ.лицо
*

Обязательное поле

Название должно быть не менее 4 символов.

Телефон

Сообщение
*

Обязательное поле

Защита от спама reCAPTCHA Конфиденциальность и Условия использования

Сообщение отправлено

Пожалуйста, заполните форму правильно.

Отправка…

Капча недействительна.

Повторите попытку позже.

адрес для заявок: [email protected]

Оператор набирает сообщение

Здравствуйте! Какая продукция Вас интересует?

• (7273)495-231

• (3955)60-70-56

• (8182)63-90-72

• (8512)99-46-04

• (3852)73-04-60

• (4722)40-23-64

• (4162)22-76-07

• (4832)59-03-52

• (423)249-28-31

• (8672)28-90-48

• (4922)49-43-18

• (844)278-03-48

• (8172)26-41-59

• (473)204-51-73

• (343)384-55-89

• (4932)77-34-06

• (3412)26-03-58

• (395)279-98-46

• (843)206-01-48

• (4012)72-03-81

• (4842)92-23-67

• (3842)65-04-62

• (8332)68-02-04

• (4966)23-41-49

• (4942)77-07-48

• (861)203-40-90

• (391)204-63-61

• (3522)50-90-47

• (4712)77-13-04

• (4742)52-20-81

• (3519)55-03-13

• (495)268-04-70

• (8152)59-64-93

• (8552)20-53-41

• (831)429-08-12

• (3843)20-46-81

• (383)227-86-73

• (3496)41-32-12

• (3812)21-46-40

• (4862)44-53-42

• (3532)37-68-04

• (8412)22-31-16

• (342)205-81-47

• (8142)55-98-37

• (8112)59-10-37

• (863)308-18-15

• (4912)46-61-64

• (846)206-03-16

• (812)309-46-40

• (8342)22-96-24

• (845)249-38-78

• (8692)22-31-93

• (3652)67-13-56

• (4812)29-41-54

• (862)225-72-31

• (8652)20-65-13

• (3462)77-98-35

• (8212)25-95-17

• (4752)50-40-97

• (4822)63-31-35

• (8482)63-91-07

• (3822)98-41-53

• (4872)33-79-87

• (3452)66-21-18

• (3012)59-97-51

• (8422)24-23-59

• (347)229-48-12

• (4212)92-98-04

• (8352)28-53-07

• (351)202-03-61

• (8202)49-02-64

• (3022)38-34-83

• (4112)23-90-97

• (4852)69-52-93

Задайте вопрос прямо сейчас:

Гестационный сахарный диабет (ГСД) | Johns Hopkins Medicine

Что такое гестационный сахарный диабет?

Гестационный сахарный диабет (ГСД) — это состояние, при котором гормон, вырабатываемый плацентой, препятствует эффективному использованию инсулина организмом. Глюкоза накапливается в крови, а не поглощается клетками.

В отличие от диабета 1 типа, гестационный диабет вызван не недостатком инсулина, а другими гормонами, вырабатываемыми во время беременности, которые могут снижать эффективность инсулина, состояние, называемое резистентностью к инсулину. Симптомы гестационного диабета исчезают после родов.

Приблизительно от 3 до 8 процентов всех беременных женщин в Соединенных Штатах имеют диагноз гестационного диабета.

Что вызывает гестационный сахарный диабет?

Хотя причина ГСД неизвестна, существует несколько теорий относительно того, почему возникает это состояние.

Плацента снабжает растущий плод питательными веществами и водой, а также вырабатывает различные гормоны для поддержания беременности. Некоторые из этих гормонов (эстроген, кортизол и плацентарный лактоген человека) могут оказывать блокирующее действие на инсулин. Это называется контринсулиновым эффектом, который обычно начинается примерно на 20–24 неделе беременности.

По мере роста плаценты вырабатывается больше этих гормонов, что увеличивает риск резистентности к инсулину. В норме поджелудочная железа способна вырабатывать дополнительный инсулин для преодоления резистентности к инсулину, но когда выработка инсулина недостаточна для преодоления действия плацентарных гормонов, возникает гестационный диабет.

Какие факторы риска связаны с гестационным сахарным диабетом?

Хотя у любой женщины может развиться ГСД во время беременности, некоторые из факторов, которые могут увеличить риск, включают следующее:

• Избыточный вес или ожирение

• Семейный анамнез диабета

• Рождение ранее ребенка весом более 9 фунтов гестационного диабета, чем у более молодых женщин)

• Раса (женщины афроамериканского происхождения, американских индейцев, американцев азиатского происхождения, латиноамериканского или латиноамериканского происхождения или жительницы тихоокеанских островов имеют более высокий риск)

• Предиабет, также известный как нарушение толерантности к глюкозе

Хотя повышенный уровень глюкозы в моче часто включается в список факторов риска, он не считается надежным индикатором ГСД.

Как диагностируется гестационный сахарный диабет?

Американская диабетическая ассоциация рекомендует проводить скрининг на недиагностированный диабет 2 типа при первом дородовом посещении у женщин с факторами риска диабета. У беременных женщин, не страдающих сахарным диабетом, тестирование на ГСД следует проводить на сроке от 24 до 28 недель беременности.

Кроме того, женщины с диагностированным ГСД должны пройти скрининг на персистирующий диабет в течение 6–12 недель после родов. Также рекомендуется, чтобы женщины с ГСД в анамнезе проходили пожизненный скрининг на развитие диабета или преддиабета не реже одного раза в три года.

Что такое лечение гестационного сахарного диабета?

Конкретное лечение гестационного диабета будет определено врачом на основании:

• Вашего возраста, общего состояния здоровья и истории болезни

• Степень заболевания

• Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения

• Ожидаемое течение заболевания

• Ваше мнение или предпочтение 7

  Лечение гестационного диабета фокусируется на поддержание уровня глюкозы в крови в пределах нормы. Лечение может включать:

  Возможные осложнения для ребенка

  В отличие от диабета 1 типа, гестационный диабет обычно возникает слишком поздно, чтобы вызвать врожденные дефекты. Врожденные дефекты обычно возникают где-то в первом триместре (до 13-й недели) беременности. Резистентность к инсулину из-за контра-инсулиновых гормонов, вырабатываемых плацентой, обычно не возникает примерно до 24-й недели. Женщины с гестационным сахарным диабетом обычно имеют нормальный уровень сахара в крови в течение критического первого триместра.

  Осложнения ГСД обычно поддаются лечению и профилактике. Ключом к профилактике является тщательный контроль уровня сахара в крови сразу же после постановки диагноза диабета.

  Младенцы матерей с гестационным диабетом подвержены нескольким химическим дисбалансам, таким как низкий уровень кальция в сыворотке и низкий уровень магния в сыворотке, но в целом существуют две основные проблемы гестационного диабета: макросомия и гипогликемия:

  • Макросомия . Макросомия относится к ребенку, который значительно больше, чем обычно. Все питательные вещества, которые получает плод, поступают непосредственно из крови матери. Если в материнской крови слишком много глюкозы, поджелудочная железа плода ощущает высокий уровень глюкозы и вырабатывает больше инсулина, пытаясь использовать эту глюкозу. Плод превращает лишнюю глюкозу в жир. Даже если у матери гестационный диабет, плод способен вырабатывать весь необходимый ему инсулин. Сочетание высокого уровня глюкозы в крови матери и высокого уровня инсулина у плода приводит к большим отложениям жира, что приводит к чрезмерному росту плода.

  • Гипогликемия . Гипогликемия относится к низкому уровню сахара в крови у ребенка сразу после родов. Эта проблема возникает, если уровень сахара в крови матери был постоянно высоким, что приводит к тому, что плод имеет высокий уровень инсулина в своем кровообращении. После родов у ребенка по-прежнему высокий уровень инсулина, но у него больше нет высокого уровня сахара от матери, в результате чего уровень сахара в крови новорожденного становится очень низким. Уровень сахара в крови ребенка проверяется после рождения, и если уровень слишком низкий, может потребоваться внутривенное введение ребенку глюкозы.

  Уровень глюкозы в крови очень тщательно контролируется во время родов. Инсулин может быть введен, чтобы поддерживать уровень сахара в крови матери в нормальном диапазоне, чтобы предотвратить чрезмерное падение уровня сахара в крови ребенка после родов.

  Гестационный сахарный диабет — PMC

  Malays J Med Sci. 2000 янв; 7(1): 4–9.

  Информация об авторе Информация об авторских правах и лицензии Заявление об ограничении ответственности

  Гестационный сахарный диабет (ГСД) является наиболее частым осложнением и нарушением обмена веществ во время беременности. В этом обзоре представлен обзор заболеваемости, связанной с ГСД, а также современных методов скрининга, диагностики и лечения с целью раннего выявления и предотвращения осложнений как для матери, так и для плода.

  Ключевые слова: Гестационный сахарный диабет, диагностика, лечение

  Гестационный сахарный диабет (ГСД) определяется как нарушение толерантности к глюкозе любой степени, возникающее или впервые выявленное во время беременности (1). Это определение применяется независимо от формы лечения или от того, сохраняется ли диабет после беременности. Это наиболее распространенное осложнение и нарушение обмена веществ при беременности (2).

  Основной целью выявления ГСД является выявление женщин с риском неблагоприятных перинатальных исходов. Имеются данные, свидетельствующие о том, что женщины, получающие интенсивное лечение во время беременности, могут достичь практически нормальных показателей макросомии (3). Правильный диагноз этого состояния важен, поскольку он требует диетического контроля и фармакологического вмешательства, а также тщательного наблюдения за беременностью и плодом.

  Приблизительно 4% всех беременностей осложняются ГСД, в то время как распространенность может варьироваться от 1 до 14% всех беременностей в зависимости от популяции и метода скрининга (4).

  Патофизиология ГСД

  Беременность — диабетогенное состояние, характеризующееся гиперинсулинемией и резистентностью к инсулину. Это прогрессивное изменение материнского метаболизма связано с усилиями организма по обеспечению адекватного питания растущего плода. На ранних стадиях беременности материнские гормоны способствуют высвобождению инсулина в сочетании с увеличением периферического использования, что в конечном итоге приводит к снижению уровня сахара в крови матери (5). По мере развития беременности уровни множества гормонов, таких как кортизол и эстроген, увеличиваются, что приводит к резистентности к инсулину. Максимальный эффект этих гормонов наблюдается в 26–^-й до 33-й недели беременности. Кортизол, например, обладает очень сильным диабетогенным действием (2). Этот пиковый гормональный эффект формирует основу для скрининга в период с 24 до 28 недель беременности.

  Факторы риска и скрининг на ГСД

  Скрининг на ГСД следует проводить между 24 ^-й -й и 28 ^-й -й неделей беременности при среднем или высоком риске развития диабета. Целью процедуры скрининга является выявление тех женщин, которые находятся в достаточной степени риска, чтобы оправдать формальный пероральный тест на толерантность к глюкозе.

  Врач должен проявлять бдительность, чтобы выявить тех женщин, у которых до третьего триместра развиваются признаки диабета. Все женщины должны быть обследованы при первом дородовом посещении, и женщины должны быть подвергнуты скринингу, если возникает подозрение на ГСД.

  Пациенты могут быть отнесены к категории риска на основании признаков, показанных на , (6).

  Таблица 1:

  Категории риска гестационного сахарного диабета (ГСД)

  в 24–28 лет недель беременности

  Высокий риск

  (Один или несколько из следующих) выраженное ожирение диабет в относительном анамнезе первой степени непереносимости глюкозы предыдущий младенец с макросомией текущая глюкозурия

  Вышеуказанная категория пациентов должна быть подвергнута скринингу как можно скорее после первого визита и при отрицательном результате повторить через 24–28 недель

  Пациенты с низким риском

  Молодой возраст < 25 лет

  Гонка с низким риском

  Нормальная прибавка в весе

  Отсутствие макросомии в анамнезе

  Пациенты со средним риском

  Адаптировано из Kjos et al, 1999 (6).

  Открыть в отдельном окне

  Пациенты из группы высокого риска должны пройти скрининг на сахарный диабет уже при первой антенатальной записи, и если диагноз ГСД не установлен, его следует повторить через 24–24 года. 28 недель. Те пациентки со средним риском должны быть обследованы на 24-28 неделе беременности.

  Женщины с низким риском развития ГСД, например, моложе 25 лет, не имеющие семейного анамнеза диабета и других признаков, показанных в, не требуют формального скрининга. Стоит отметить, что частота ГСД низка при отсутствии факторов риска, что позволяет предположить, что выборочный скрининг может быть рентабельным в ситуациях, когда ресурсы здравоохранения ограничены (7).

  Метод скрининга ГСД

  У пациентов с высоким риском уровень глюкозы в плазме натощак более 7,0 ммоль/л или случайный уровень глюкозы 11,1 ммоль/л соответствует критериям Американской диабетической ассоциации (ADA) для диагностики сахарный диабет (8). Тест следует повторить, и если он все еще находится в пределах указанных выше критериев, диагноз диабета подтверждается, и нет необходимости проводить какие-либо дополнительные скрининговые тесты.

  У пациентов, которые не соответствуют вышеуказанным критериям, скрининговый тест должен состоять из пероральной нагрузки 50 г глюкозы (проба с нагрузкой глюкозой или GCT) с последующим определением уровня сахара в плазме через 1 час. Уровень более 7,8 ммоль/л указывает на необходимость полного диагностического 3-часового перорального теста на толерантность к глюкозе (ПГТТ) с дозой 100 г (9).) или дальнейшая оценка с помощью 75-граммового OGTT. Пороговое значение 7,8 ммоль/л выявляет приблизительно 80% женщин с ГСД (6).

  Если кто-то решит использовать 50 г GCT, тест следует проводить независимо от времени суток или последнего приема пищи, хотя этот тест более чувствителен, когда пациенты натощак перед тестом.

  В клинической практике большинству пациентов с высоким риском развития ГСД проводят пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПГТТ) с дозой 75 г, поскольку это позволяет установить диагноз и избавляет пациента от необходимости прохождения двух процедур.

  Диагноз ГСД

  Критерии ADA для диагностики ГСД (4) достаточно стандартизированы и основаны на рекомендациях Четвертого Международного семинара-конференции по гестационному диабету (1). Эпидемиологические исследования, проведенные O’Sullivan (10) и модифицированные Coustan, являются основой для рекомендаций. Пациента подвергают глюкозному стрессу в 100 г, и уровни глюкозы в плазме определяют исходно и в течение следующих 3 часов, как показано ниже.

  Диагноз ГСД требует, чтобы любые два из четырех значений уровня глюкозы в плазме были равны или превышали значения, указанные на рис.

  Таблица 2:

  Диагноз ГСД при приеме 100 г глюкозы перорально (4) л/л После ночного голодания 95 5,3 После приема глюкозы

  59 59 59 59

  901 8 180 10,0 120 минут 155 8,6 180 минут 140 7,8

  90 90 90 405 9000 Открыть отдельное окно 4 В странах, где диагноз ГСД ставится на основании стандартного теста ВОЗ на толерантность к 75 г глюкозы, Критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) и диабета используются для выявления лиц с ГСД (11). Кровь для оценки уровня глюкозы берут после ночного голодания (исходное значение) и через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой. Основным преимуществом критериев ВОЗ является тот факт, что используются те же параметры, что и для небеременного состояния (12).

  Диагноз ГСД ставится, если пациент удовлетворяет критериям нарушенной толерантности к глюкозе при 120-минутном уровне сахара в крови ≥ 7,8 ммоль/л. 75-граммовая ПГТТ является предпочтительным методом диагностики в Малайзии.

  Проявления и прогноз ГСД

  Материнство

  Большинство пациентов с ГСД могут не иметь каких-либо симптомов, связанных с ГСД как таковым. Такие признаки, как полиурия и вялость, часто связанные с диабетом, могут быть связаны с беременностью. Материнская заболеваемость может проявляться в виде повышенного риска преэклампсии, многоводия и увеличения частоты кесарева сечения. Женщины с ГСД имеют повышенный риск развития сахарного диабета в более позднем возрасте. Проект по гестационному диабету в трех больницах Торонто, проспективное исследование, оценивающее исходы как для матери, так и для плода с увеличением степени непереносимости глюкозы, показал значительную связь между усилением непереносимости глюкозы и увеличением частоты кесарева сечения, преэклампсии и продолжительности госпитализации матери (13).

  Цифры различаются, но частота диабета 2 типа может достигать 30% у пациентов с ГСД в анамнезе (14). Женщины с ГСД также подвержены повышенному риску развития гипертензии и гиперлипидемии. В условиях крайне плохого контроля диабета мертворождение является важным осложнением.

  Плод

  Младенцы матерей с ГСД не подвергаются повышенному риску врожденных деформаций, если до зачатия в анамнезе не было плохо контролируемого диабета. Существует повышенный риск повышенной перинатальной смертности, макросомии, желтухи, полицитемии, гипокальциемии и дистоции плеча (2, 6). Неонатальная гипогликемия является частым и преходящим осложнением ГСД, встречающимся у 50% детей с макросомией и у 5–15% детей с оптимально контролируемым ГСД (15). Частота гипогликемии увеличивается при плохом контроле перед родами.

  В более позднем возрасте эти дети, рожденные от матерей с ГСД, чаще страдают ожирением (16), нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) (17) и сахарным диабетом (4).

  Ведение гестационного сахарного диабета

  Стратегии ведения пациенток с ГСД можно разделить на 4 основных аспекта, которые включают:

  1. Мониторинг

  2. Немедикаментозное вмешательство

  3. Фармакологическое вмешательство

  4. Акушерское ведение

  1. Мониторинг

  Материнский

  Мониторинг включает в себя важную, но часто игнорируемую часть лечения диабета в целом, но в частности ГСД. Следует поощрять материнский метаболический надзор, а ежедневный самоконтроль уровня глюкозы в крови (СКГК), по-видимому, предпочтительнее периодических проверок уровня глюкозы во время последующих визитов (4).

  Несмотря на то, что вначале могут возникать опасения по поводу СКГ, большинство пациентов можно научить преодолевать эти страхи. Новые ланцетные устройства практически безболезненны. Сами по себе глюкометры просты в использовании, а более новые устройства требуют небольшого количества крови для анализа.

  Основным ограничивающим фактором может быть стоимость глюкометра и полосок. Пациентов следует поощрять присоединиться к Persatuan Diabetes Malaysia (PDM), чтобы облегчить покупку устройства и полосок. Медсестры и врачи играют неоценимую роль в обучении пациентов. Пациентам следует рекомендовать вести дневник и записывать любые нежелательные явления, такие как гипогликемия, а также свои профили сахара в крови.

  Уровни глюкозы должны быть близкими к норме, а текущие рекомендации таковы: уровень сахара в плазме перед едой не должен превышать 5,3 ммоль/л, а постпрандиальные уровни через 1 и 2 часа должны быть ниже 7,8 и 6,7 ммоль/л соответственно (1) . Это уровни в плазме. Следует отметить, что уровень в капиллярной плазме на 1 ммоль/л выше, чем в плазме.

  Гипергликемия после еды более тесно связана с макросомией плода, чем гипергликемия перед едой у беременных с установленным диабетом. Это привело к рекомендациям, согласно которым женщинам следует контролировать уровень сахара до и после еды.

  Мониторинг артериального давления и белка в моче важен для выявления гипертонии, вызванной беременностью. Кетоны мочи следует измерять, если есть подозрение на неадекватное потребление калорий. Мониторинг глюкозы в моче бесполезен при ГСД из-за измененного почечного порога.

  Мониторинг плода

  Основные дородовые клинические риски связаны с плодом. Поэтому важно регулярно проводить мониторинг плода, особенно при повышенном риске внутриутробной смерти у матерей с тяжелой гипергликемией. Наличие гипергликемии натощак более 5,8 ммоль/л может быть связано с повышенным риском внутриутробной гибели плода в течение последних 4–8 недель беременности (4). В таких случаях важно тщательное наблюдение, особенно если беременность прогрессирует дольше срока.

  Наблюдение матери за движениями плода, кардиотокография и ультразвуковое исследование являются рекомендуемыми методами наблюдения за плодом. Всем пациенткам следует проводить подсчет движений плода после 28 недель беременности. Наблюдение за плодом следует начинать в 40 недель у пациенток с ГСД, контролируемых диетой, с хорошим гликемическим контролем, в то время как аналогичные нестрессовые тесты следует начинать раньше, в 32 недели у матерей с ГСД, получающих инсулинотерапию, или при беременности, осложненной артериальной гипертензией или мертворождением в анамнезе (2).

  2. Немедикаментозная терапия

  Обучение пациентов является важной частью лечения диабета. Женщин следует регулярно консультировать, чтобы подчеркнуть важность соблюдения режимов питания и физических упражнений, описанных ниже. Они также должны знать о последствиях плохого гликемического контроля для плода.

  Диета

  Консультации по питанию имеют первостепенное значение для пациентов с ГСД. Консультации должен проводить опытный и квалифицированный диетолог. Цель состоит в том, чтобы обеспечить достаточное количество калорий для потребностей матери, роста плода и адекватного набора веса, избегая при этом гипергликемии и кетоза (18).

  ADA рекомендует индивидуализацию терапии (4). Людям с ожирением и ИМТ > 30 кг/м ² может помочь снижение калорийности на 30 % без неблагоприятных последствий. Диета с высоким содержанием углеводов не способствует хорошему гликемическому контролю.

  Физические упражнения

  Физические упражнения у пациентов с ГСД не лишены противоречий. Некоторые исследования показывают, что физические упражнения могут спровоцировать преждевременные роды (19,20). Тем не менее, метаанализ упражнений и исследований беременности показывает, что беременная женщина может заниматься спортом до 3 раз в неделю в течение приблизительно 40 минут без вреда ни для себя, ни для плода (21). Было показано, что упражнения улучшают гликемический контроль у пациентов с ГСД и могут использоваться для улучшения гликемического контроля (22). Этот режим упражнений следует тщательно контролировать. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) (23) рекомендует заниматься физическими упражнениями женщинам, которые занимались спортом до зачатия, но не тем, кто ранее не занимался спортом.

  3. Фармакологическая терапия

  Инсулин

  Если диеты и физических упражнений недостаточно для поддержания нормогликемии, следует рассмотреть вопрос о терапевтическом вмешательстве с использованием инсулина. Для выявления тех женщин, которым потребуется инсулинотерапия, важен частый контроль уровня сахара в крови. Текущие рекомендации ADA включают частый мониторинг уровня сахара как натощак, так и после приема пищи с интервалом в 1–2 недели. В качестве альтернативы SMBG может быть полезным средством оценки гликемического контроля.

  ACOG рекомендует начинать инсулинотерапию, если уровень сахара в крови натощак превышает 5,3 ммоль/л или уровень сахара через два часа после приема пищи превышает 6,7 ммоль/л (23). Инсулин является единственным фармакологическим средством, которое, как было показано, снижает заболеваемость плода в сочетании с диетическим контролем.

  Человеческий инсулин должен быть инсулином выбора. Понятно, что пациенты будут бояться игл и бояться самой мысли об инъекциях. Устройства-ручки с ультратонкими иглами значительно снизили стресс при самостоятельном введении инсулина. Эти перьевые устройства просты в использовании и достаточно портативны, чтобы поместиться в сумочке без неудобств традиционных инсулиновых шприцев. Установка картриджа с инсулином проста.

  Оптимальные режимы введения инсулина не определены, и эти режимы должны быть адаптированы для достижения целевых показателей гликемии. В этой стране обычной практикой являются инъекции растворимого инсулина перед едой. Дозу титруют для достижения оптимального контроля. Пациенты должны быть проинформированы по таким фундаментальным вопросам, как хранение инсулина, техника инъекций и места инъекций, а также по правильному использованию глюкометра.

  Пероральные гипогликемические средства (OHAs)

  Женщин с диабетом редко лечат пероральными гипогликемическими средствами. Заявление о позиции ADA в отношении ГСД категорически заявляет, что пероральные противозачаточные средства не рекомендуются при беременности (4). Старые препараты сульфонилмочевины, особенно хлопропрамид и толбутамид, не рекомендуются при беременности из-за потенциальных побочных эффектов на плод, в частности гипогликемии и аномалий развития плода. Глибенкламид не проникает через плаценту и потенциально может быть средством для лечения ГСД (24).

  Несмотря на возрождение интереса к использованию OHA у беременных женщин, эта практика не является общепринятой. При обследовании акушерских отделений в Соединенном Королевстве (25) ни одно из обследованных отделений не использовало ОНА для лечения ГСД. Лечение было либо немедикаментозным (диета и физические упражнения), либо инсулином. Практика в Малайзии во многом такая же, как и в Соединенном Королевстве.

  4. Акушерское ведение

  Целью акушерского ведения является выявление нарушений плода и одновременно определение оптимального времени и пути родоразрешения (26). Следует принимать во внимание такие факторы, как размер ребенка, поскольку риск родовой травмы и дистоции плеча возрастает, когда масса тела ребенка при рождении превышает 4000 г. Это поможет клиницисту решить, следует ли приступить к вагинальным родам или кесареву сечению.

  Во время родов мать должна регулярно контролировать уровень сахара в крови, чтобы убедиться, что ее уровень сахара находится в пределах нормы, чтобы избежать гипогликемии у новорожденного. Педиатр должен присутствовать при родах, чтобы оценить состояние ребенка после рождения.

  Послеродовое ведение женщин с ГСД

  Пациентки, у которых был диагностирован ГСД, должны пройти повторное обследование по крайней мере через 6 недель после родов (4). Если уровень сахара в послеродовом периоде нормальный, таких пациенток следует наблюдать как минимум 3 года. Все женщины должны получить рекомендации по контрацепции, если они того пожелают, и консультации относительно будущих беременностей. Они также должны быть проинформированы о риске развития диабета 2 типа и возможных симптомах (2).

  Уроки, полученные во время беременности в отношении здорового образа жизни и контроля за питанием, должны быть закреплены.

  ГСД является наиболее частым медицинским и метаболическим осложнением беременности. Женщины с высоким риском развития ГСД должны пройти соответствующее обследование, чтобы снизить заболеваемость матери и плода. Изложен метод скрининга и диагностики ГСД.

  Лечение ГСД должно основываться на командном подходе с участием диабетолога, акушера, диетолога и педиатра при неоценимой поддержке медсестры-диабетика.

  Пациенты с ГСД подвержены риску развития диабета 2 типа в будущем и должны находиться под регулярным наблюдением. Точно так же дети беременных с диабетом подвержены риску развития ожирения, НТГ и диабета и также должны периодически наблюдаться.

  1. Metzger BE, Coustan DR. Оргкомитет. Резюме и рекомендации Четвертой международной конференции-практикума по гестационному диабету. Уход за диабетом. 1998; (Приложение 2): B161–167. [PubMed] [Академия Google]

  2. Карр Д.Б., Габбе С. Гестационный диабет: выявление, лечение и последствия. Клинический диабет. 1998;16(1):4–11. [Google Scholar]

  3. Langer O, Rodriguez DA, Xenakis EM, McFarland MB, Berkus MD, et al. Интенсивное и традиционное лечение гестационного диабета. Am J Obstet Gynecol. 1994; 170:1036–47. [PubMed] [Google Scholar]

  4. Американская диабетическая ассоциация. Сахарный диабет при беременности. Уход за диабетом. 2000;23:S77–79. [PubMed] [Google Scholar]

  5. Kuhl C, Holst JJ. Глюкагоны плазмы и соотношение инсулин: глюкагон при гестационном диабете. Диабет. 1976;25:16–23. [PubMed] [Google Scholar]

  6. Кьос С.Л., Бьюкенен Т.А. Сахарный диабет при беременности. N Engl J Med. 2000; 341:1749–1756. [PubMed] [Google Scholar]

  7. Кинг Х. Эпидемиология непереносимости глюкозы и гестационного диабета у женщин детородного возраста. Уход за диабетом. 1998;21(S2):B9–13. [PubMed] [Google Scholar]

  8. Экспертный комитет по диагностике и классификации сахарного диабета: Доклад Экспертного комитета по диагностике и классификации сахарного диабета. Уход за диабетом. 1997;20:1183–1197. [PubMed] [Google Scholar]

  9. Американская диабетическая ассоциация. Сахарный диабет при беременности. Уход за диабетом. 1999; 22:S74–78. [Google Scholar]

  10. О’Салливан Дж. Б., Махан С. М. Критерии проведения перорального теста на толерантность к глюкозе при беременности. Диабет. 1964; 13: 278–85. [PubMed] [Google Scholar]

  11. Alberti KGMM, Zimmet PZ, для консультативной группы ВОЗ Определение, диагностика и классификация сахарного диабета и его осложнений. I. Диагностика и классификация сахарного диабета: предварительный отчет консультации ВОЗ. Диабет Мед. 1998;15:539–553. [PubMed] [Google Scholar]

  12. Кустан Д.Р., Карпентер М.В. Диагноз гестационный диабет. Уход за диабетом. 1998; 21 (Приложение 2): B5–8. [PubMed] [Google Scholar]

  13. Sermer M, Naylor D, Gare DJ, et al. Для исследователей гестационного диабета Tri-Hospital Toronto: Влияние возрастающей непереносимости углеводов на исходы для матери и плода у 3637 пациентов без ГСД. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 146–156. [PubMed] [Google Scholar]

  14. Coustan DR, Carpenter MW, O’Sullivan, et al. Гестационный сахарный диабет: предикторы последующего нарушения метаболизма глюкозы. Am J Obstet Gynecol. 1993;168:1139–45. [PubMed] [Google Scholar]

  15. Лэндон МБ. Сахарный диабет и другие эндокринные заболевания. В: Габбе С.Г., Мибил Дж.Р., Симпсон Дж.Л., редакторы. Акушерство Нормальная и проблемная беременность. 3-е издание. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 1996. [Google Scholar]

  16. Silverman Bl, Rizzo TA, Green OC. Долгосрочная проспективная оценка потомства матерей с диабетом. Диабет. 1991; 40 (Приложение 2): 121–5. [PubMed] [Google Scholar]

  17. Silverman Bl, Metzger BE, Cho NH, et al. Нарушение толерантности к глюкозе у детей подросткового возраста от матерей с диабетом. Уход за диабетом. 1995;18:611–17. [PubMed] [Google Scholar]

  18. Йованович-Петерсон Л., редактор. Александрия, Вирджиния: Американская диабетическая ассоциация; Медикаментозное лечение диабета, осложненного беременностью. [Google Scholar]

  19. Клапп Дж. Ф., Дикштейн С. Упражнения на выносливость и исход беременности. Медицинские спортивные упражнения. 1984; 16: 556–62. [PubMed] [Google Scholar]

  20. Эрккола Р. Физическая работоспособность будущей матери и ее влияние на беременность, роды и новорожденного. Int J Obstet Gynaecol. 1976;14:153–159. [PubMed] [Google Scholar]

  21. Lokey EA, Tran ZV, et al. Влияние физических упражнений на исходы беременности: метааналитический обзор. Медицинские спортивные упражнения. 1991; 23:1234. [PubMed] [Google Scholar]

  22. Bung P, Artal R, Khodiguin N, et al. Упражнения при гестационном диабете: дополнительный терапевтический подход. Диабет. 1991; С2: 182. [PubMed] [Google Scholar]

  23. Вашингтон, округ Колумбия: ACOG; 1994. Американский колледж акушеров и гинекологов: диабет и беременность. Технический бюллетень ACOG №200. [Академия Google]

  24. Langer O, Conway CL, Berkus MD, Xenakis EM-J, Gonzales O. Сравнение глибурида и инсулина у женщин с гестационным сахарным диабетом.